腔隙性腦梗死與眼底病變的相關性

馬 娟，郝晨光，張小寧

根據TOAST 分型，LI 屬于小動脈閉塞型卒中，它是缺血性卒中最常見的類型之一，也是腦小血管病主要的影像學表現，研究表明LI 占國人缺血性卒中的42.3%［1］，高于許多國際研究報告的25%～30%，然而目前對LI 病理機制的研究仍存在分歧。腦小動脈血管有兩種起源，一種起源于蛛網膜循環系統的終未血管;另一種則直接起源于頸內動脈系統及椎基底動脈系統的穿通動脈。眼底小血管是頸內動脈第一分支眼動脈延伸，是全身唯一能直接、無創觀察小血管病變的窗口，1975 年Gotol 等人通過尸檢證實眼底血管與顱內小血管有著共同的胚胎學、解剖學以及生理學基礎，眼底病變與眼底小動脈硬化相關［2］，主要包括眼底缺血和血視網膜屏障破壞相關，研究表明眼底血管的病理改變與導致LI 和腦白變性的腦小血管病變相似［3］，血視網膜屏障與血腦屏障亦非常相似［4］，因此眼底血管病變可能為研究腦小血管病提供線索。本文將通過分析有LI和無LI 的患者與眼底病變的相關性，從而探討眼底病變是否可作為早期發現LI 的客觀指標。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2012 年1 月～2013 年10 月在新疆醫科大學第一附屬醫院神經內科住院的患者為研究對象，共納入223 例，所有患者均在本院完善頭部MRI 及眼底照相，據頭部MR 由專業神經內科醫師將其分為LI 組和無LI 組，其中LI 組102 例，男65 例，女37 例，平均年齡為55±7 歲，無LI 組121例，男76 例，女45 例，平均年齡為54±4 歲。

納入標準:(1)年齡40～70 歲。(2)無意識障礙。(3)均能完善頭部MRI 及眼底照相。排除標準:(1)無法行頭部MRI。(2)既往有非腔隙性腦梗死、出血性腦血管病、腦腫瘤患者。(3)合并嚴重肝、腎、心功能衰竭，嚴重感染，系統性紅斑狼瘡，多發性硬化或有遺傳病家族史等影響眼底病變的情況。(4)眼部各種炎性反應，近半年有眼部手術及其他影響眼底病變的情況。(5)前房角狹窄、對散瞳藥物過敏無法擴瞳等不能進行眼底照相的患者。

1.2 一般臨床資料的收集 包括患者的年齡、性別、族別，高血壓、糖尿病、心臟病(主要包括冠病和心房纖顫)病史以及吸煙、飲酒史。高血壓診斷標準依據ESH/ESC 2007 高血壓防治指南的血壓分型標準，在標準條件下測量收縮壓＞140 mm Hg 或舒張壓＞90 mm Hg，或目前正在服用抗高血壓藥物治療;糖尿病按照2005 年WHO 和國際糖尿病聯盟公布標準，至少2 次隨機血糖＞11.1 mmol/L，或FPG＞7.0 mmol/L 或既往有確切糖尿病史，正在使用降糖藥物;按WHO 標準，把每日吸煙＞1 支、時間＞1 y 者定義為吸煙者;飲酒＞100 g/d 連續5 y 及以上者視為異常。

1.3 輔助檢查結果 入選患者均在入院后次晨空腹抽靜脈血，進行血液生化檢查，收集空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。由專業超聲檢查人員進行頸部血管超聲檢查，并記錄是否有頸動脈斑塊形成。

1.4 眼底照相檢查 由專業眼科醫師對所有入選患者在充分散瞳后行雙眼眼底照相，圖像為以視乳頭為中心20°視野，并根據文獻相關標準［5］，分析和記錄眼底病變情況，包括視網膜動靜脈交叉征、軟性滲出、硬性滲出、出血斑及微血管瘤。

1.5 統計學分析 采用SPSSl7.0 軟件包進行統計學分析，兩組間計量指標比較采用獨立樣本t檢驗，計數指標比較采用χ2檢驗。眼底病變與腔隙性腦梗死及危險因素的相關性分析采用多變量二項logistic 回歸分析，P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組間基本臨床資料的比較 LI 組高血壓、糖尿病、心臟病高于對照組，均P＜0.05;兩組間性別、族別、吸煙飲酒史、頸動脈斑塊及血糖、血脂水平比較，差異無統計學意義，均P＞0.05。(見表1)。

2.2 兩組間眼底病變情況的比較 LI 組各眼底病變發生率均較對照組高，其中動靜脈交叉征及硬性滲出的發生率兩組間差異有統計學意義，均P＜0.05;軟性滲出、微血管瘤及出血斑兩組間比較，無統計學差異，均P＞0.05。(見表2)。

2.3 眼底病變與腔隙性腦梗死的logistic 回歸以有無腔梗為因變量，有無視網膜動靜脈交叉征、軟性滲出、硬性滲出、微血管瘤、出血斑為自變量。存在視網膜動靜脈交叉征的患者，LI 的發生率是無視網膜動靜脈交叉征患者的2.01 倍(OR=2.01，95%CI:1.14～3.65);存在硬性滲出的患者，LI 的發生率是無滲出患者的2.86 倍(OR=2.86，95%CI:1.05～7.79)。而其他眼底病變對是否發生腔隙性腦梗死無顯著影響(均P＞0.05)。(見表3)

2.4 眼底病變與危險因素的logistic 回歸 將眼底病變作為因變量，是否有高血壓、糖尿病及心臟病病史作為自變量，有高血壓、糖尿病患者眼底病變的發生率較無以上病史者分別高6.44、4.56 倍，而心臟病對是否出現眼底病變差異無統計學意義(P＞0.05)。(見表4)

表1 兩組間基本臨床資料的比較

表2 兩組間眼底病變的情況

表3 腔梗與眼底病變相關性的logistic 回歸

表4 眼底病變與危險因素的logistic 回歸

3 討論

LI 主要以腦小血管病變為基礎，目前對腦血管的評價手段主要用于評價大血管病變，而針對小血管病變的較少，基于相關研究表明腦小血管病是全身小血管病變的一種表現［6］，目前研究試圖經外周小血管病變如皮膚、直腸及眼底小血管等來反映顱內小血管病變情況，相較于前兩者，眼底病變情況可通過眼底照相獲得，因其經濟、直觀、無創成為了目前腦小血管病研究的熱點之一。

近幾十年來，國外多項大型的以人群為研究對象的流行病學調查研究了眼底病變與腦卒中的相關性，ARIC 研究表明，在校正傳統腦血管病危險因素后，眼底病變與腦卒中的發病風險仍獨立相關(OR2.82，95%CI:1.42～5.60)，有眼底病變者較無眼底病變者LI 的發病風險增加3.19 倍(OR:3.19，95%CI:1.56～6.50)，其中有動靜脈交叉征的患者LI 的發病風險較無動靜脈交叉征得患者高2.82 倍(OR:2.82，95%CI:1.66～4.76)［7］。CHS 研究同樣發現存在動靜脈交叉征的患者卒中的發生風險較無動靜脈交叉征者增高2 倍(OR 2.0，95%CI:1.15～2.94)［8］。本研究結果顯示眼底病變中的動靜脈交叉征(OR:2.01，95%CI:1.14～3.65)及硬性滲出(OR:2.86，95%CI:1.05～7.79)與LI 存在相關性，動靜脈交叉是由于眼底動脈硬化及其周圍膠質增生形成對靜脈的壓力并使其管腔縮小，形成動靜脈壓迫現象。而硬性滲出是血視網膜屏障破壞后，血液成分漏出中的脂質沉著所致。2013 年腦小血管病診治專家共識表明腦小血管病主要病理改變為小動脈硬化［9］，相關研究表明血腦屏障破壞可能是LI 的重要發病機制之一［10］，因此研究二者的相關性對了解LI 的病理及發病機制提供了重要線索。

國內外相關研究表明高血壓、糖尿病與眼底病變相關［11］，本研究得出了同樣的結論。高血壓是小血管病變的重要危險因素，如前所述，持續高血壓可導致眼底動脈硬化，血視網膜屏障破壞，引起相應的眼底改變。長期高血壓亦可導致顱內小動脈脂質玻璃樣變性、血管壁變厚，管腔變窄，引起相應供血區缺血、缺氧，形成腔梗或腦白質變性等。最近一項研究表明與沒有高血壓視網膜病變患者相比，具有中度高血壓視網膜病變的患者其卒中發生風險顯著增高(校正HR 為2.37)［12］。本研究中，LI 組高血壓比例較無LI 組高，各種眼底病變的發生率也較無腔梗組高，提示高血壓是顱內小血管病變的重要危險因素之一，但高血壓是否可作為眼底微血管和腦小血管的共同發病機制有待進一步的研究證實。糖尿病是導致小血管病變的另一個重要因素，在WESDR 研究中，有2 型糖尿病和增殖性視網膜病變的人群，卒中的發病風險增加了6 倍，卒中的死亡率增加了2 倍［13］。ARIC 研究顯示在無高血壓病史的糖尿患者群中，視網膜病變與LI 存在較強的相關性［7］。提示糖尿病患者更容易發生小血管病變性卒中，而相關研究認為眼底微血管病變常先于頭部MRI 可見的腦缺血性改變，提示眼底病變可作為糖尿病患者腦卒中的預警信號。

綜上，本研究提示動靜脈交叉征及硬性滲出可作為反映LI 的早期客觀指標，眼底病變與LI 密切相關，眼底照相作為一種無創、經濟、方便的檢查手段，可以作為我們研究腦小血管病的重要依據。

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