醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)研究*

新疆大學(xué)數(shù)學(xué)與系統(tǒng)科學(xué)學(xué)院（830046） 黃雪毅吳 迪 吳黎軍

醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)研究*

新疆大學(xué)數(shù)學(xué)與系統(tǒng)科學(xué)學(xué)院（830046） 黃雪毅△吳 迪 吳黎軍

目的對(duì)單病種付費(fèi)方式進(jìn)行深入研究，建立合理的結(jié)算模型，并確定各病種相應(yīng)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。方法對(duì)各病種的實(shí)際費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和分布擬合，根據(jù)已經(jīng)建立的結(jié)算模型，利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支平衡來確定各病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果得到了4個(gè)典型病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，這些結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)大約都位于費(fèi)用期望的70%左右，比原有的單病種限額標(biāo)準(zhǔn)更具合理性。結(jié)論本文中的結(jié)算方式具有一定的優(yōu)越性，可以在一定程度上制約醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，使廣大患者受益。

單病種付費(fèi) 分布擬合 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

單病種付費(fèi)是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。單病種付費(fèi)操作比較簡單，既避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在實(shí)際應(yīng)用中有一定優(yōu)勢［1-5］。

單病種限額結(jié)算是單病種付費(fèi)的一種結(jié)算方式，是指對(duì)單一病種從確診入院經(jīng)檢查、治療到治愈出院限定最高醫(yī)療費(fèi)用。如果治療費(fèi)用低于最高限額的，則按照實(shí)際費(fèi)用支付；如果治療費(fèi)用超出最高限額，超出部分將由醫(yī)院來承擔(dān)［1，6］。如果限額以上費(fèi)用不予報(bào)銷，管理雖然簡單，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過患者來對(duì)醫(yī)保部門施加壓力已達(dá)到提高限額的目的，理論上也不科學(xué)。如果對(duì)超出部分予以適當(dāng)報(bào)銷，就可以最大可能避免道德風(fēng)險(xiǎn)和減輕醫(yī)保部門壓力，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。此外，考慮到新疆公布的25類單病種的限額可能都來自經(jīng)驗(yàn)談判，其合理性有待實(shí)際檢驗(yàn)，因此我們有必要從數(shù)學(xué)上來對(duì)單病種的結(jié)算方式進(jìn)行深入探討，以期望得到一個(gè)更為合理的結(jié)果。

本文提供了一種新的單病種付費(fèi)結(jié)算方式，利用對(duì)2010年1-10月的烏魯木齊市13家定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，旨在給出在此結(jié)算方式下若干常見病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并與《辦法》中公布的限額標(biāo)準(zhǔn)作對(duì)照，供有關(guān)部門參考。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源

從烏魯木齊市社保局獲得的2010年1-10月的13家定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)，主要包括各醫(yī)院各病種病人的住院總費(fèi)用、個(gè)人自付費(fèi)用、各類報(bào)銷費(fèi)用、性別、年齡、疾病類型、科室、藥品費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、材料費(fèi)等信息。

2.統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel軟件對(duì)上述費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行甄別篩選，刪除錯(cuò)誤記錄、不合實(shí)際要求的信息，通過把各疾病住院天數(shù)大于100天的樣本刪除來剔除異常值。并利用SAS 9.2軟件計(jì)算各病種費(fèi)用的分位數(shù)，把各病種費(fèi)用在其99%分位數(shù)以上或在其1%分位數(shù)以下的樣本刪除，并對(duì)各病種費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)算模型的建立以及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定

1.結(jié)算模型的建立

對(duì)于某個(gè)單病種來說，其住院總費(fèi)用包括兩大部分：個(gè)人自付費(fèi)用和報(bào)銷費(fèi)用。個(gè)人自付費(fèi)是在保險(xiǎn)協(xié)議中不能報(bào)銷的某些醫(yī)療費(fèi)用，由病人自行承擔(dān)；而報(bào)銷費(fèi)用則由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方結(jié)算。下面我們著重對(duì)報(bào)銷費(fèi)用的結(jié)算進(jìn)行研究，提供如下結(jié)算方式：

設(shè)某個(gè)病種的報(bào)銷費(fèi)用（即住院總費(fèi)用減去個(gè)人自付費(fèi)用）為x，此病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為d，醫(yī)保部門實(shí)際支付的費(fèi)用為z。我們建立如下結(jié)算模型：當(dāng)報(bào)銷費(fèi)用x低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)d時(shí)，醫(yī)保部門支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用為d，結(jié)余部分歸醫(yī)院所有；而當(dāng)報(bào)銷費(fèi)用x高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)d時(shí)，醫(yī)保部門首先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用d，然后對(duì)于超過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)d的部分再分段給予一定比例的報(bào)銷，剩余部分費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，即：

采用此結(jié)算模型一方面可以適當(dāng)降低結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，操作較為簡便；另一方面，由于在結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以上部分還給予了適當(dāng)比例的報(bào)銷，相比傳統(tǒng)的單病種按人次定額支付或限額支付方式來說，此結(jié)算辦法可以進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)積極性，使廣大患者受益。

2.結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定

對(duì)于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)d的確定，我們從醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面來考慮。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，其從醫(yī)保部門獲得的報(bào)銷費(fèi)用函數(shù)為：

而其需要支出的費(fèi)用函數(shù)為：

從而醫(yī)院從保險(xiǎn)部門獲得的凈收入費(fèi)用函數(shù)應(yīng)為：

結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)d應(yīng)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)保部門獲得的報(bào)銷費(fèi)用與其支出的費(fèi)用收支平衡。不妨設(shè)某病種的報(bào)銷費(fèi)用x所服從理論分布的密度函數(shù)為f（x），則要使醫(yī)院收支平衡，有：

即：

如果知道某病種的費(fèi)用分布密度函數(shù)，以及事先給定的該病種在結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以上部分費(fèi)用的分段報(bào)銷比例α1，α2，α3，α4，就可以根據(jù)上式求出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)d。

結(jié)算模型的實(shí)際應(yīng)用

1.數(shù)據(jù)的選取

我們選取烏魯木齊市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院樣本量在400以上的6個(gè)常見病種的住院報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行研究。這里樣本的住院報(bào)銷費(fèi)用都是按照人次來統(tǒng)計(jì)的，報(bào)銷費(fèi)用剔除異常值后的病種基本信息如下表1：

2.報(bào)銷費(fèi)用分布的擬合及參數(shù)的估計(jì)［7-10］

我們利用SAS 9.2軟件對(duì)上述6個(gè)病種的報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行分布擬合，發(fā)現(xiàn)有4個(gè)病種的費(fèi)用通過了三參數(shù)正態(tài)分布檢驗(yàn)，即它們的住院報(bào)銷費(fèi)用是服從三參數(shù)對(duì)數(shù)正態(tài)分布的，這4個(gè)通過分布檢驗(yàn)的病種的檢驗(yàn)情況見下表2：

表1 6個(gè)病種報(bào)銷費(fèi)用剔除異常值后的基本信息

表2 4個(gè)病種的三參數(shù)對(duì)數(shù)正態(tài)分布檢驗(yàn)情況（顯著水平為0.05）

我們知道，三參數(shù)對(duì)數(shù)正態(tài)分布X～Λ（θ，μ，σ2）的密度函數(shù)為：

其中θ為移位參數(shù)。則隨機(jī)變量X的數(shù)學(xué)期望及方差分別為：

在利用SAS 9.2軟件進(jìn)行分布擬合的過程中，其對(duì)上述三個(gè)參數(shù)也同時(shí)進(jìn)行了估計(jì)，如下表3：

表3 各病種報(bào)銷費(fèi)用的參數(shù)估計(jì)以及理論期望

由于其他2個(gè)病種暫時(shí)未找到合適的分布擬合，因此下面我們著重對(duì)這4個(gè)病種的付費(fèi)結(jié)算進(jìn)行深入研究，可以為其他病種提供一個(gè)參考。

2.具體病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算

對(duì)于結(jié)算模型（1）中結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以上部分費(fèi)用的分段報(bào)銷比例的選取，我們提供以下兩種標(biāo)準(zhǔn)供參考：

這兩種標(biāo)準(zhǔn)是具有一定實(shí)際意義的，對(duì)于超過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)越多的部分，給予的報(bào)銷比例越低，這樣能更好地控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。

現(xiàn)在將表3中4個(gè)病種的參數(shù)分別代入到（6）式中，求得各病種的分布密度函數(shù)，然后再將各密度函數(shù)和兩種標(biāo)準(zhǔn)下的報(bào)銷比例代入到（5）式中，并利用Matlab編制程序搜索得到各病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下表4：

表4 各病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

從表4中可以看出，原有的單病種限額標(biāo)準(zhǔn)很不合理，對(duì)于慢性支氣管炎、糖尿病、冠心病來說，原有標(biāo)準(zhǔn)過低；而對(duì)于腰椎間盤突出來說，原有標(biāo)準(zhǔn)過高，已經(jīng)超過了費(fèi)用均值。而在我們的結(jié)算模型中，發(fā)現(xiàn)當(dāng)報(bào)銷比例取標(biāo)準(zhǔn)2時(shí)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)大約都位于費(fèi)用均值的70%左右，趙福慧建議取均值的75%作為標(biāo)準(zhǔn)［11］，可見前面得到的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)有一定的合理性。

討 論

本文對(duì)單病種付費(fèi)方式進(jìn)行深入研究，相比較傳統(tǒng)的單病種支付方式，我們給出了一種較為科學(xué)的單病種結(jié)算方式。針對(duì)此結(jié)算方式，又給出了一種合理確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的理論方法，并應(yīng)用此方法解決實(shí)際中的單病種報(bào)銷費(fèi)用支付問題，得到了4個(gè)典型常見病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，與原有的限額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果比較滿意。

單病種付費(fèi)雖然有很多優(yōu)點(diǎn)，但其覆蓋面比較有限，只能限定在一些診斷明確、治療方案成熟的單純性病種。而國際疾病診斷分類有3萬余條，不可能一一制定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。因此，只能利用此付費(fèi)方式來解決一些典型病種的費(fèi)用支付問題。此外，利用本文中的理論方法來確定各病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的難點(diǎn)之一在于費(fèi)用數(shù)據(jù)理論分布的擬合，分布的擬合需要大量的費(fèi)用數(shù)據(jù)作支撐，且對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性要求較高。

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（責(zé)任編輯：劉 壯）

新疆大學(xué)重點(diǎn)項(xiàng)目（編號(hào)：XJU-SRT-Z11003）；國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（11361058）

△通信作者：黃雪毅，E-mail：tsjshxy＠163.com