基于logistic分析的心腦合病痰瘀互結證診斷探索*

袁東超李艷娟張 哲張會永肖 蕾齊文誠吳 瑾孔德昭楊關林△

基于logistic分析的心腦合病痰瘀互結證診斷探索*

袁東超1李艷娟2張 哲3張會永3肖 蕾3齊文誠3吳 瑾3孔德昭3楊關林1△

目的探討心腦合病痰瘀互結證的診斷。方法基于心腦合病橫斷面調查資料，以其中的369例痰瘀互結證及非痰非瘀證患者為研究對象，運用頻數、卡方檢驗、logistic回歸等方法對癥狀信息進行篩選，篩選后的癥狀運用logistic判別建立心腦合病痰瘀互結證判別函數，并對函數的判別效果予以評價。結果338項癥狀經篩選后共有12項進入logistic回歸，按OR值排序依次為滑脈、胸刺痛、頭重如裹、舌苔膩、頭暈昏沉、舌下絡脈迂曲、失眠、腰膝酸軟、舌色紅、口臭、耳鳴如蟬、舌色淡紅，由此建立logistic判別函數Y，當Y≥0時即診斷為痰瘀互結證。將此函數回帶至檢驗樣本，其判別準確性及真實性均呈現較好態勢。結論本研究建立的判別函數所涵蓋的癥狀信息與臨床吻合度較高，可用于臨床心腦合病痰瘀互結證的診斷參考。

心腦合病 痰瘀互結證 診斷 logistic回歸 logistic判別

在我國，冠心病和腦卒中是居于首位的致死性和致殘性疾病，每年約有260萬人死于心腦血管疾病，平均每13秒就有1人因此死亡［1］。冠心病合并腦卒中是心腦合病［2］的常見類型，隨著冠心病和腦卒中的高發，心腦合病在臨床上也越發多見，臨床實踐迫切要求我們對其進行研究。辨證論治是中醫的精髓，然而國內對心腦合病辨證規律的研究較少，更沒有統一的辨證規范。課題組982例心腦合病橫斷面調查資料［3］顯示，痰瘀是其重要的病理因素，痰瘀互結證是其常見證型。橫斷面調查數據客觀、真實地反映了患者的病情，那么是否可以通過對這些數據進行分析，探討心腦合病痰瘀互結證的辨證診斷呢？基于這樣的想法，本研究對橫斷面調查中369例痰瘀互結證及非痰非瘀證（證名中既不含痰亦不含瘀者）患者的癥狀（包括體征）信息進行統計分析，以篩選痰瘀互結證的相關的癥狀、建立用于預測痰瘀互結證的判別函數，以期為臨床中醫證型診斷及辨證規范的建立提供參考。

資料與方法

1.資料

2009年5月-2010年7月課題組對就診于全國11家三甲醫院的982例心腦合病（冠心病心絞痛合并動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死）患者進行了橫斷面調查，采集的信息包括人口學資料、病史、相關危險因素、體格檢查、發病節氣及病因、證候診斷及癥狀信息等。課題組前期研究結果［3-4］顯示，心腦合病癥狀信息經規范后為338項，其中望診133項，聞診27項，問診149項，脈診29項；痰瘀互結證160例，非痰非瘀證209例。本研究的研究對象即為此369例痰瘀互結證及非痰非瘀證患者信息。

2.方法

心腦合病癥狀信息共338項，本研究通過以下方法篩選痰瘀互結證相關癥狀：①頻數法。刪除369例中出現頻率小于10%的癥狀信息，因為頻數可以在一定程度上反映癥狀的重要程度，如果出現頻數過低，表明此癥狀臨床并不常見，很難用于診斷；②卡方檢驗。對經頻數法篩選出的癥狀進行卡方檢驗，以刪除組間無統計學差異的癥狀（P≥0.05），這些癥狀在痰瘀互結證與非痰非瘀證中沒有很好的區分度，故將之刪除；③logistic回歸。對經卡方檢驗篩選出的癥狀行logistic回歸，以多元統計分析方法對癥狀做進一步的綜合篩選。

試驗流程如圖1所示。

3.統計分析

采用統計軟件SPSS17.0，對兩組的一般資料及癥狀進行統計分析。分別采用頻數、頻率、均數±標準差進行統計描述，頻數法、卡方檢驗及logistic回歸進行癥狀篩選，logistic判別建立痰瘀互結證判別函數，并以敏感度、特異度、準確度、陽性似然比、陰性似然比、約登指數及ROC曲線對函數的判別結果給予評價。

結 果

1.一般資料

兩組患者性別、年齡、病程、病史等一般資料情況詳見表1。由于橫斷面調查中腦病的納入標準是發病2～8周，而心病病程并無限制，故心腦合病中腦病程明顯短于心病病程。

表1 一般資料情況

2.癥狀篩選

心腦合病全部癥狀信息為338項。采用頻數法共刪除癥狀188項，剩余的150項采用卡方檢驗刪除P≥0.05的癥狀79項，篩選得到P＜0.05的癥狀信息71項。以經卡方檢驗篩選出的71項癥狀為自變量，以是否為痰瘀互結證（痰瘀互結證Y＝1，非痰非瘀證Y＝0）為因變量，選用向前步進（條件）法，進入概率為0.05，剔除概率為0.10，進行logistic回歸。結果顯示：整體模型顯著性檢驗（χ2＝313.93，P＝0.000，達到顯著水平；相關性檢驗Cox-SnellR2＝0.573，NagelkerkeR2＝0.768，表明自變量與因變量有中等強度的相關；Hosmer-Lemeshow檢驗（χ2值＝8.174，P＝0.417），表明回歸模型擬合優度非常理想。進入模型的變量共12項（結果詳見表2）。

表2 進入logistic回歸的變量

3.logistic判別

以進入logistic回歸的12項癥狀建立logistic判別函數：Y＝-1.466-2.198×舌色淡紅-1.110×舌色紅＋1.001×舌下絡脈迂曲＋1.367×舌苔膩-1.438×口臭＋1.369×頭重如裹＋1.137×頭暈昏沉-1.012×腰膝酸軟-1.594×耳鳴如蟬＋2.204×胸刺痛-0.805×失眠＋2.705×滑脈。計算兩組369例判別函數Y的值，如果Y≥0，即判為痰瘀互結證，反之則判為非痰非瘀證。其判別分類結果詳見表3。此判別函數的敏感度（Se）＝86.88%，特異度（Sp）＝89.95%，準確度＝88.6%，陽性似然比＝8.64，陰性似然比＝0.15，約登指數＝76.83%。

表3 判別分類結果

以Y值為檢驗變量，是否為痰瘀互結證為狀態變量，1-Sp為橫坐標，Se為縱坐標，建立ROC曲線。曲線下面積為0.958，判別函數曲線離診斷機會線很遠（見圖2）。

圖2 判別函數的ROC曲線

討 論

國內學者分別對冠心病和腦卒中的辨證規律進行了比較深入的研究，其研究結果顯示，痰瘀在兩病的發病中占有不可或缺、越發重要的地位［5-6］，對痰瘀證特征的研究也屢見不鮮［7-9］。然而，臨床中冠心病與腦卒中往往合并存在［9-10］，但國內對心腦合病辨證規律的研究尚未得到足夠的重視，心腦合病更無統一的辨證規范。針對這樣的現狀，課題組進行了心腦合病的橫斷面調查，調查結果［3］顯示，心腦合病患者中痰瘀互結證占16.29%，位列證型榜首，是心腦合病的常見證型，這與目前冠心病、腦卒中的研究結果有高度的一致性。既然心腦合病的痰瘀互結證如此常見，那其診斷標準是什么呢？很遺憾，目前并無的統一行業標準，故本研究基于橫斷面調查資料，嘗試運用多元統計分析方法探討心腦合病痰瘀互結證的診斷。

二分類logistic回歸用于兩類判別時稱為logistic判別，選用logistic判別建立心腦合病痰瘀互結證判別函數主要是由研究目的和資料類型決定的，logistic判別可用于判別是否為痰瘀互結證，且對資料分布無前提要求［11］，本研究的自變量（癥狀）與應變量（是否為痰瘀互結證）均為二分類變量，故選用logistic判別這一多元統計分析方法。OR值可以在一定程度上反映癥狀的重要程度，判別函數中各癥狀前的系數即是OR的對數值，因此亦可反映該項癥狀的重要度。logistic判別函數中12項癥狀按其系數排序依次為滑脈、胸刺痛、頭重如裹、舌苔膩、頭暈昏沉、舌下絡脈迂曲、失眠、腰膝酸軟、舌色紅、口臭、耳鳴如蟬、舌色淡紅，其中前六項癥狀的系數大于0，與痰瘀互結證呈正相關。這12項癥狀與臨床實際基本吻合，其中滑脈、舌苔膩、胸刺痛與曹麗［7］運用因子分析結合聚類分析得出的冠心病痰瘀互結證癥狀信息相同，此外曹麗的研究尚有肢體困重、體胖、澀脈等9項癥狀。李林［8］等研究結果表明，冠心病痰瘀互阻證主要表現為在舌象、脈象上與非痰非瘀證之間存在明顯差異，而本研究得到的12項癥狀中5項為舌脈象信息，舌脈信息占的比重也比較大。

研究建立的判別函數回帶到原數據進行判別效果的評價，其判別敏感度為86.88%，特異度為89.95%，準確度為88.6%，曲線下面積為0.958，表明判別的準確性較好；陽性似然比為8.64，陰性似然比為0.15，約登指數為76.83%，表明判別的真實性較好。故以此函數式判別心腦合病痰瘀互結證有一定的可行性，可為醫生臨床診斷給予參考。然本研究建立的判別函數并未應用于前瞻性心腦合病痰瘀互結證的判別診斷，尚有待于采集心腦合病患者數據，以檢驗此判別函數用于前瞻性試驗的判別效果。另外，本試驗僅基于橫斷面調查數據采用幾種統計分析方法對心腦合病痰瘀互結證的診斷進行探索性研究，心腦合病痰瘀互結證診斷標準的建立尚有待于進一步的深入研究。

1.胡大一，丁榮晶.轉變理念，重視做實我國心血管疾病的預防.鄭州大學學報：醫學版，2008，43（5）：857-860.

2.王洋，楊關林，李錚，等.心腦血管疾病的中西醫辨識.實用中醫內科雜志，2010，24（6）：38-39.

3.袁東超，張哲，陳麗娟，等.基于臨床流行病學調查論痰瘀在心腦合病發病中的地位.第十次中醫藥防治老年病學術交流會論文集，2012，10：93-94.

4.杜毅.基于臨床流行病調查關于心腦合病的病因及中醫證候研究.遼寧：遼寧中醫藥大學，2012，4.

5.毛靜遠，牛子長，張伯禮.近40年冠心病中醫證候特征研究文獻分析.中醫雜志，2011，52（11）：958-961.

6.羅士針.缺血性卒中急性期中醫證候規律分析及化痰活血通絡法的療效評價.廣州：廣州中醫藥大學，2011：42，45.

7.曹麗.冠心病穩定型心絞痛中醫辨證分型規律初探.江蘇：南京中醫藥大學，2012，6.

8.李林，李曉冬，宋劍南，等.應用匹配矩陣、因子分析和聚類分析法研究冠心病痰瘀證候特征.中西醫結合學報，2006，4（4）：343-347.

9.鄭志新.缺血性中風病證候要素的提取及分布演變過程的初步研究.北京：北京中醫藥大學，2006，5.

10.張彬.基于心腦同治理論指導下老年缺血性心腦血管病的臨床研究與理論探討.山東：山東中醫藥大學，2009：23-24.

11.劉明芝，周仁郁.中醫藥統計學與軟件應用.北京：中國中醫藥出版社，2006：250.

（責任編輯：郭海強）

*：科技部公益性行業科研專項心腦合病辨證規律的研究（No.200807061）

1.遼寧中醫藥大學（110847）；

2.沈陽市第二中醫醫院；

3.遼寧中醫藥大學附屬醫院

△通訊作者：楊關林，E-mail：yangguanlin945＠163.com