“謀”和“動”的糾結

王擁軍

最近是股民們的盛世，股市一路飄紅，聽著周圍好幾個朋友說被套牢的錢已經解套了，甚至還凈賺了不少。

有趣的是中國富豪的排行榜也像股市一樣連連翻新，先是胡潤百富榜發布馬云超越了萬達的王健林以250億美元的身家登上中國財富榜首富，沒過幾個月，12月12日彭博億萬富豪（圖1）指數又顯示由于阿里巴巴股價上漲，馬云資產再度擴張，以286億美元資產凈值超過了李嘉誠的283億美元，成為亞洲新首富。盡管隨后有人回擊彭博的統計方法太粗淺，但李嘉誠卻通過發言人表示：“很高興中國的年輕人做得好。”

圖1 彭博億萬富豪榜

在百度上輸入“什么是股市”，有一個特別有趣的答案：“某公司沒錢用了，他就隨便找來一張紙，寫上100萬，然后賣給你（其間免不了要吹一通說這紙怎么怎么值錢），這張紙就是股票；……。你買的多，多到能夠影響股價，你被稱為莊家；你買的少，隨時準備跑，你被稱為散戶；……。”說到最后，總結了一句：“今天像黃世仁大搖大擺走進去，明天如楊白勞哭哭啼啼爬出來。”這個解釋對于我這樣的股盲來說，很形象，同時最后一句話的告誡也很中肯。

我是自認股盲，看到那些跳動的數字和花花綠綠的報表就會焦慮，所以不敢輕舉妄動，也就遠遠地看著在股市里上演的那些悲喜交加的故事。

最近我在讀《胡適傳》（圖2），在講到胡適留美期間受到杜威（John Dewey）的影響從而對實用主義哲學產生了興趣的時候，提到了美國著名的哲學家、心理學家威廉·詹姆斯（圖3）（William James），他也是實用主義哲學理論的倡導者，美國第一個心理學實驗室就是威廉所建。他曾經模仿上帝的語氣說過這樣一段話：“我給你一個機會，請你加入這個世界。你知道我不擔保這世界平安無事，這個世界是一個真正冒險事業，危險很多。但是也許有最后的勝利。”然后，他還自問自答地說：“我是愿意承認這個世界是真正危險的，必須要冒險的，我絕不退縮，我決不說：我不干了！”

圖2 胡適傳

圖3 美國哲學家、心理學家威廉·詹姆斯（William James）

現在再看詹姆斯老先生的這段話，對應到股市上，或許可以說：我是愿意承認這個股市是真正危險的，必須要冒險的，我絕不退縮，我決不說：我不炒了！最近的牛市讓許多勇闖股市的人得到了回報，可能也會再激起更多人進入股市“打殺”的欲望。

有時候我很佩服這些敢想敢為的人。《孫子兵法》說：“謀定而后動，知止而有得。”但是如何理解“謀”和“動”的度，又是各有各的理解。屠格涅夫有一本小說叫《羅亭》（圖4），描寫了一個叫羅亭的沒落貴族，曾經接受過大學教育，又曾到國外游歷，熱愛自由，向往追求理想的生活，但是卻缺乏必要的實踐生活的勇氣和能力，最終一事無成的故事。這位主人公也被列寧評價為“理論的巨人，行動的矮子”。

圖4 屠格涅夫小說《羅亭》

腦血管病臨床實踐中腦微出血和抗栓藥物的使用正是在“謀”和“動”之間糾結。

腦微出血（microbleed，microhemorrhage）最早描述于1999年，指在磁共振成像T2*梯度回波或者磁敏感成像上發現的直徑＜10 mm的圓形或者卵圓形低信號（圖5）。理論上講，影像學上發現有微出血病灶，之后腦出血的概率會增加，尤其是在抗栓治療之后，出血的風險會進一步增加。但是，直到今天，這個幾乎無懈可擊的理論只是停留在想象中，研究并沒有給出足夠的證據。

圖5 磁共振成像上的微出血

使用抗血小板藥物和抗凝治療增加缺血性腦血管病微出血患者出血轉化風險增加的證據幾乎全部來自于隊列研究，即便是隊列研究結果仍不一致。所有抗栓治療的臨床試驗中，沒有微出血相關的亞組分析，更別說是以微出血為入選或主要終點的臨床試驗。最近幾年，一系列新型口服抗凝劑的Ⅲ期臨床試驗，在解釋腦出血并發癥時，沒有微出血的影像基礎，不能不說是一大遺憾，尤其是在腦出血比例相對高的亞洲人群。我們只能繼續期待相關證據的出現。

因此，在缺乏強有力證據之前，微出血仍然無法改變抗栓治療的選擇，因為抗栓的有效性從來就沒有除外過微出血患者，更何況微出血是否換來抗栓治療腦出血并發癥的風險也未確定。

在沒有新的證據之前，現有的證據是何等的蒼白。