甘露醇聯用萬古霉素致急性腎損傷1例

董駿武，汪磊，位紅蘭

(華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院腎內科，武漢 430033)

甘露醇聯用萬古霉素致急性腎損傷1例

董駿武，汪磊，位紅蘭

(華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院腎內科，武漢 430033)

甘露醇;萬古霉素;急性腎損傷

1 病例介紹

患者,女,61歲,因反復胸悶、胸痛1個月余,于2012年12月19日入院。既往有高血壓病史10年,未行規范治療,血壓控制欠佳;2型糖尿病病史5年,現行胰島素治療,平時監測血糖尚可。入院體檢:體溫36.5℃,脈搏80次·min-1,血壓160/84 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),呼吸20次·min-1。神志清楚,雙眼瞼未見水腫,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕啰音,心率80次·min-1,心律齊,未聞及明顯病理性雜音。腹軟,全腹無壓痛、反跳痛,雙下肢不水腫,生理反射存在,病理反射未引出。實驗室檢查:肌鈣蛋白-I 0.674 ng·mL-1,B-型腦尿鈉肽99.9 pg·mL-1,腎功能血肌酐68 μmol·L-1,尿素氮7.14 mmol·L-1,腎臟彩超未見明顯異常。冠狀動脈造影:左前降支近段開口及近段可見85%狹窄,中段長段病變,狹窄60%～85%,第一對角支開口及近段80%狹窄,冠狀動脈左旋支近段分出頓緣支處可見75%狹窄,頓緣支開口及近段80%狹窄,右冠狀動脈近段長段狹窄60%～90%。造影術后于2012年12月31日復查腎功能,血肌酐65.6 μmol·L-1,尿素氮7.82 mmol·L-1,于2013年1月3日行冠狀動脈旁路移植術。術后次日患者出現意識障礙,頭顱CT提示急性腦梗死,診斷為急性腦梗死并發肺部感染。2013年1月4日,診斷為腦梗死后即予以20%甘露醇注射液脫水(用法:甘露醇注射液125 mL,靜脈快速推注,每12 h一次,規格:每瓶250 mL,蚌埠豐原涂山制藥公司,批號:120921-03),輔以護腦、抗凝、調脂等對癥治療1周后,患者意識逐漸清醒。2013年1月9日停用護腦、抗凝等藥物,復查提示血肌酐91.6 μmol·L-1,尿素氮9.82 mmol·L-1,繼續予以甘露醇脫水。2013年1月10日患者出現咳嗽、咯痰伴發熱,體溫最高39℃,血常規:白細胞計數14.2×109·L-1,中性粒細胞計數12.1×109·L-1,中性粒細胞比率84.8%,診斷為肺部感染,痰培養示金黃色葡萄球菌感染,依據藥敏試驗結果,給予注射用鹽酸萬古霉素(商品名:穩可信,美國禮來制藥公司,規格:每支0.5 g,批號:C020768)1.0 g+0.9%氯化鈉溶液250 mL靜脈滴注,q12 h。2013年1月11日患者出現惡心、嘔吐,腎功能:尿素氮9.94 mmol·L-1,肌酐185.2 μmol·L-1,患者出現腎功能不全,停用甘露醇、萬古霉素,改利奈唑胺針抗感染,繼續監測尿量、腎功能情況。2013年1月12日患者尿量明顯減少,復查尿常規:潛血(++)、蛋白質(+);腎功能:尿素氮17.78 mmol·L-1,肌酐450 μmol·L-1;腎臟彩超提示:雙腎實質彌漫性病變。患者腎功能較前明顯惡化,故于2013年1月12日至2013年2月7日期間共行5次床邊連續性血液透析治療(每次12 h),5次血液透析濾過治療(每次4 h),患者尿量逐漸增多。至2013年2月8日尿量恢復正常,復查腎功能:尿素氮8.89 mmol·L-1,肌酐131.9 μmol·L-1,停止透析治療。2月17日再次復查腎功能:尿素氮11.85 mmol·L-1,肌酐139.3 μmol·L-1;腎臟彩超示雙腎未見異常,患者腎功能穩定,于2013年2月21日出院。2013年12月17日復診檢查腎功能:尿素氮7.1 mmol·L-1,肌酐121.4 μmol·L-1。

2 討論

該患者年齡較大,且并發高血壓、糖尿病等基礎疾病,術后因腦梗死給予甘露醇行脫水治療1周,再予以萬古霉素抗感染,導致急性腎損傷,經連續性血液凈化、血液透析濾過治療后尿量恢復、腎功能改善。有研究顯示,在無腦疝的緊急情況下,推薦使用小劑量甘露醇分次給藥,電解質干擾小,腎損害少而輕[1]。本病例提示即使在小劑量使用甘露醇的時候,如果合并應用萬古霉素等藥物,仍需注意對腎臟的保護,密切監測患者尿量、尿常規、尿微量蛋白、血肌酐等指標。

[1] 孫艷梅.不同劑量甘露醇治療急性腦血管病對電解質和腎功影響的對比分析[J].中國醫藥指南,2010,8(30): 234-235.

DOI 10.3870/yydb.2014.03.041

R978.1;R969

A

1004-0781(2014)03-0407-01

2013-05-19

2013-06-20

董駿武(1968-),男,湖北黃岡人,副主任醫師,博士,從事急慢性腎衰竭防治的研究。電話:027-68831639,E-mail：Dongjunwu@126.com。