莫西沙星致抗生素相關性腹瀉1例

王心慧，龐旭靜，褚燕琦

(1.首都醫科大學宣武醫院藥劑科，北京 100053;2.解放軍總醫院第一附屬醫院藥劑藥理科，北京 100048; 3.北京市豐臺區右安門醫院藥劑科，北京 100069)

莫西沙星致抗生素相關性腹瀉1例

王心慧1，2，龐旭靜1，3，褚燕琦1

(1.首都醫科大學宣武醫院藥劑科，北京 100053;2.解放軍總醫院第一附屬醫院藥劑藥理科，北京 100048; 3.北京市豐臺區右安門醫院藥劑科，北京 100069)

莫西沙星;腹瀉,抗生素相關性

1 病例介紹

患者,女,37歲,因“下腹痛6 d,發熱2 d,腹痛加重6 h”于2013年4月12日入院。急診以“卵巢囊腫蒂扭轉,貧血”收入院。入院體檢:體溫38.3℃,脈搏90次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓110/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。腹軟,下腹部可見一10 cm× 10 cm包塊,壓痛陽性,無反跳痛,婦科內診:子宮,前位,正常大小,質地中等,于子宮右前方可及一12 cm×10 cm包塊,囊性,張力不高,壓痛陽性。急診血常規白細胞(WBC)12.36×109·L-1,中性粒細胞0.942,血紅蛋白(HGb)83 g·L-1;凝血及生化指標無異常,急診手術,術后診斷為左卵巢子宮內膜異位囊腫破裂繼發感染,中度貧血。既往史無特殊,已婚未育。

術前預防性應用甲磺酸左氧氟沙星注射液0.2 g (規格:100 mL∶0.2 g)、奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g (規格:100 mL∶0.25 g)。

術后仍有腹痛,較前減輕,持續發熱,考慮囊腫破裂導致繼發盆腔感染,感染多為革蘭陰性菌,2013年4月12日術后當天開始應用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(拜耳醫藥保健有限公司,規格:400 mg∶250 mL,批號:BXG56F1)400 mg,qd,靜脈滴注。

術后第1天(2013年4月13日)夜間患者開始出現腹瀉伴腹痛及發熱(最高38.5℃),血常規示WBC 5.99×109·L-1,N0.939,給予蒙脫石散止瀉及補液等對癥治療;術后第2天(2013年4月14日)仍有腹瀉, WBC 8.26×109·L-1,N0.939,術后第3天(2013年4月15日)血常規:WBC 9.17×109·L-1,N0.899,患者腹瀉未緩解,持續至4月16日,體溫波動在38.5～39.3℃,每日大便10～20次,伴輕微腹痛,大便均為水樣便,無膜樣物排出,無嘔吐;血細菌培養未見菌株生長;糞便常規示紅細胞,白細胞及寄生蟲卵均未見。糞便球桿比檢查未見真菌孢子及菌絲,大部分為革蘭陰性桿菌,小部分為革蘭陽性球菌及桿菌。血常規檢查: WBC 9.5×109·L-1,N0.898,HGb 94 g·L-1。口服蒙脫石散及地衣芽孢桿菌膠囊控制腹瀉,效果不佳。

4月16日經臨床藥師會診,分析患者癥狀體征后,不排除抗生素相關性腹瀉(antibiotic-associated diarrhea,AAD)的可能,考慮患者一般情況尚可,于2013年4月16日停用莫西沙星,改為口服甲硝唑0.4 g, tid,2013年4月17日患者未再出現腹瀉,體溫最高37.1℃,蒙脫石散已停服,未述其他不適。2013年4月17日復查,WBC 6.68×109·L-1,N0.743,HGB 86 g·L-1。2013年4月19日體溫36.5℃,2013年4月18日正常排便一次,未訴其他不適,好轉出院。

2 討論

本病例考慮為莫西沙星引起AAD。莫西沙星是具有廣譜活性和殺菌作用的8-甲氧基氟喹諾酮類廣譜抗菌藥,其抗菌譜覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌等多種細菌。也是《國家抗微生物治療指南》中盆腔炎推薦的用藥。

AAD是指應用抗生素后發生的、與抗生素有關的腹瀉。有700多種藥物可引起腹瀉,其中25%為抗生素[1]。有文獻報道[2],抗菌藥物相關性腹瀉發生率與所用藥物的種類相關,其中頭孢菌素類最高,其次為氟喹諾酮類藥物。AAD的發病率因人群及抗菌藥物種類的差異而不同,一般為5%～25%[3]。AAD的病因、發病機制復雜,目前尚未完全清楚。多數研究者認為,使用抗生素引發腸道微生態菌群失調,是引起腹瀉最主要的病因[4-5]。主要臨床表現為腹瀉,以稀水樣便為主,也可有糊狀便、膿血便或黏液便,有時伴有膜狀物,大便2～20次·d-1,很少帶血,伴有不同程度的發熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐,嚴重者出現中毒性休克、中毒性巨結腸、腸麻痹甚至腸穿孔[6-7],最常見的致病菌是艱難梭菌[8]。

該患者術后使用莫西沙星治療1 d,便出現嚴重腹瀉(＞10次·d-1)同時伴腹痛及發熱,為水樣便,而入院前并無腹瀉癥狀,術后2 d白細胞計數恢復正常,血液細菌學檢查為陰性,不支持原發病繼發感染加重的診斷,同時糞便常規檢查未見紅、白細胞,可考慮為AAD,停用莫西沙星后,口服甲硝唑0.4 g,tid,同時對癥治療,停用1 d腹瀉停止,體溫下降,2 d后癥狀好轉出院,支持AAD診斷。

AAD發生機制主要有大腸糖類代謝異常、膽汁酸代謝異常及抗菌藥物直接作用[9]。考慮此次莫西沙星導致腹瀉機制可能與以下因素有關:①直接作用。引發變態反應、本身毒性作用直接引起腸黏膜損害和腸上皮纖毛萎縮,細胞內酶活性降低,理化環境發生改變從而導致吸收障礙性腹瀉;某些抗菌藥物(主要為大環內酯類抗生素)可引發腸蠕動改變,導致腹瀉;②大腸糖類代謝異常,莫西沙星等廣譜抗生素不僅可使腸道內正常菌群減少,對艱難梭菌等致病菌抑制作用減弱,其異常繁殖導致炎癥和腹瀉;莫西沙星還可能導致細菌對糖類代謝降低致使吸收不良,腸腔中的有機酸、陽離子和糖類的聚集而導致滲透性腹瀉及大腸功能紊亂;③膽汁酸代謝異常,莫西沙星使腸道具有去羥基作用的細菌數量減少,鵝脫氧膽酸濃度增加,誘發分泌性腹瀉。

因此,臨床應用抗菌藥物過程中出現嚴重腹瀉伴高熱時,應在認真排除原發疾病及其他腸道感染性疾病可能性后,考慮應用抗生素所引發的不良反應,及時停藥并給予相關治療。

AAD的治療,首先應將糞便樣本送檢,尋找是否有艱難梭菌毒素,同時檢查之前的糞便微生物學結果有無可疑。如果可能應停用抗生素。輕癥只需支持治療即可,停用抗生素后疾病具有自限性;中等病情者可口服甲硝唑400 mg,tid;重癥應立即口服(非靜脈滴注)萬古霉素125 mg,qid[10],隨后根據病情變化及微生物檢查結果及時調整。有報告顯示枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊能有效預防老年人抗生素相關性腸道菌群失調的發生[11],雙歧桿菌三聯活菌、地衣芽孢桿菌等微生態制劑[12-13]可能對腸道正常菌群生長有促進作用,重建腸道微生態平衡,可有效預防發生AAD。

合理使用抗生素可有效預防AAD的發生,對于感染較輕患者可根據藥敏結果使用針對性較強同時級別稍低的抗菌藥物,減少發生概率;針對一般情況差且感染嚴重,需長時間使用抗菌藥物治療患者,應注意監護胃腸情況,及時補充腸道益生菌,盡可能將發生AAD可能性降到最低。

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DOI 10.3870/yydb.2014.03.040

R978.1;R969

B

1004-0781(2014)03-0405-02

2013-07-01

2013-08-08

王心慧(1982-),女,山東煙臺人,主管藥師,博士,主要研究方向:臨床藥學。電話:010-66867083,E-mail：mylife0782@hotmail.com。

禇燕琦,女,副主任藥師,主要研究方向:重癥藥學與合理用藥。電話:010-83199289,E-mail：yanqi0545@sina.com。