人血清蛋白治療腎病綜合征水腫1例

胡麗玲，王燕燕，彭艷

(1.三峽大學第一臨床醫學院藥劑科，宜昌 443003;2.湖北省宜昌市中心人民醫院藥劑科，宜昌 443003)

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人血清蛋白治療腎病綜合征水腫1例

胡麗玲1，2，王燕燕1，2，彭艷1，2

(1.三峽大學第一臨床醫學院藥劑科，宜昌 443003;2.湖北省宜昌市中心人民醫院藥劑科，宜昌 443003)

該文作者結合相關文獻及指南,參與1例腎病綜合征水腫患者的臨床治療與藥學監護。呋塞米聯合人血清蛋白治療后,患者尿量增加,水腫消退。認為在嚴格把握適應證的情況下,人血清蛋白聯合呋塞米利尿可為患者帶來益處。

人血清蛋白；呋塞米；腎病綜合征；水腫；藥學監護

腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)是以水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥為特征的反復發作的慢性疾病。水腫是NS最重要的并發癥之一,對機體有一定的危害,低蛋白血癥是造成NS患者水腫的主要原因,當患者應用利尿藥治療水腫效果不佳時,通常考慮應用人血清蛋白(human serum albumin, HSA)靜脈滴注[1]。但自1940年開始應用HSA制劑以來,有關HSA的應用一直存在爭議,而全世界范圍內,除1995年美國UHC推薦的HSA使用指南外,再無其他官方頒布或學術界公開發表的指南可供用藥參考,因此醫師在臨床實際使用時存在很大的隨意性[2-3]。我國在HSA應用上仍存在許多誤區,臨床濫用和不規范使用現象相當普遍,因此,筆者通過分析討論1例NS患者HSA的使用情況,為臨床對此類患者的合理用藥提供參考。

1 病例介紹

患者,女,18歲,因顏面及全身水腫2周入院。患者2周前于本地醫院查血清蛋白18.5 g·L-1,總膽固醇14 mmol·L-1,三酰甘油3.0 mmol·L-1,低密度脂蛋白10.03 mmol·L-1,尿常規示清蛋白(+++),經治療后無明顯緩解,門診以“腎病綜合征”收治。既往無特殊病史,有頭孢菌素類過敏史。體檢:顏面及雙下肢水腫,其他生命體征正常。入院后診斷:原發性NS。入院后主要輔助檢查結果:血清清蛋白13.5 g·L-1, 24 h尿量400 mL,24 h尿蛋白8 432 mg。

患者入院后服用糖皮質激素,并間斷給予呋塞米利尿,觀察1周后尿量無明顯增多,全身水腫嚴重。考慮水容量不足導致患者利尿效果不佳可能性大,間斷反復給予20%HSA10 g靜脈滴注,0.9%氯化鈉注射液100 mL沖管后,立即靜脈滴注足量(100 mg)呋塞米,患者尿量明顯增加,水腫漸漸消退。

2 討論

2.1 NS水腫患者使用HSA的利與弊 20世紀80年代初,ALEXANDER等[1]對臨床不合理應用HSA進行了調查,使人們對其帶來的負效應倍加重視。HSA在輸入后24～48 h內即全部由尿液排出體外,由此,增加了腎小球濾過及近曲小管蛋白重吸收的負擔。動物實驗證明,過多輸入HSA可引起腎小球上皮細胞損傷,即蛋白超負荷腎病[4]。臨床觀察發現,微小病變NS患者治療過程中,反復靜脈注射HSA,導致腎臟功能損傷加重,疾病難以控制[5]。而且嚴重NS時常存在一定程度的肺間質積液,輸入HSA過快、過多,增加血容量過快,引起肺毛細血管壓上升,易出現肺水腫。近年亦有臨床研究認為HSA可對NS的臨床過程產生不利影響,并認為HSA可延遲NS患者對糖皮質激素的反應,并使復發的危險性增加[5-6]。

但是,一方面,水腫本身可對機體造成危害,NS患者的多種因素會降低利尿藥的療效,并且當患者低血清清蛋白導致機體處于低充盈狀態時,應用利尿治療水腫困難而且危險。另一方面,糖皮質激素是NS的常規療法[7],水腫可影響糖皮質激素的吸收,從而影響療效,并且在糖皮質激素治療前期,其水鈉潴留作用可加重患者水腫,并可減弱利尿藥的排鈉利尿作用。因此,加強利尿很有必要,單獨使用利尿藥效果不佳時,可考慮聯合應用HSA治療。有作者認為聯合應用HSA和利尿藥可增加后者分泌至腎小管,增強腎臟排水排鈉的作用,并且對腎功能不造成損害[8-10]。因此,為了避免HSA帶來的弊并收獲最大的利,要嚴格掌握其適應證,并注意進行藥學監護。

2.2 NS水腫患者使用HSA的適應證 美國《清蛋白臨床應用指南》中指出,目前認為NS患者只有以下情況可給予清蛋白治療:①嚴重的低蛋白血癥(血清清蛋白≤20 g·L-1);②血容量不足并發低蛋白血癥者;③全身嚴重水腫,尿量偏少且利尿效果不理想。該患者具備使用HSA利尿的適應證。

2.3 HSA的使用方法

2.3.1 HSA的劑量 使用說明書中指出,在治療腎病清蛋白缺乏癥時,可每日注射5～10 g,另有報道指出[11],HSA治療微小病變NS對臨床過程產生的正性或負性效應主要取決于HSA的使用劑量及時間,大劑量弊多利少,而小劑量則顯示了良好的治療效果,并提示HSA治療對微小病變NS臨床過程以10 g·d-1為宜,使用方法以小劑量、間斷為佳;大劑量HSA可能加重NS患者的高凝狀態,對此應該給予足夠重視。該患者間斷給予HSA 10 g·d-1,使用合理。

2.3.2 HSA的使用順序 霍平等[12]對需同時輸入HSA及呋塞米的32例患者進行對比觀察,結果顯示先輸呋塞米后輸人HSA的效果較優,具有減少HSA丟失、減輕HSA對腎單位損傷等作用。但是該文獻較陳舊,而國內外對HSA與利尿藥的使用順序少有報道,大部分研究的使用順序為先HSA后呋塞米,因此,兩者的使用順序是否影響利尿效果有待進一步研究。

2.4 HSA+呋塞米的利尿原理 HSA自身可提高膠體滲透壓,維持血容量,這一方面增加了腎血流量,提高了腎小球濾過率;另一方面下調了血漿精氨酸加壓素水平,從而達到利尿的作用。HSA與呋塞米相結合可減緩其排泄、分解,提高呋塞米的利尿效果。但是由于呋塞米的半衰期很短(1～2 h),而且HSA在輸入后24～48 h內即全部由尿液排出體外。因此,HSA+呋塞米治療24 h后,利尿效果并不比單用呋塞米好[13-14]。

2.5 藥學監護 因患者有藥物過敏史,在其首次使用HSA時,臨床藥師嚴格控制靜脈滴注速度,使其滴速＜2 mL·min-1(輸注過快可能發生循環血容量過多),患者治療過程中生命體征穩定,沒有出現發熱、過敏等不適反應;雖然由HSA所引發的過敏性休克發生率較低,但其中1/3是致命的。輸液前仔細檢查HSA的質量,沒有變色、渾濁等現象,在輸液操作中還應輕取輕放,減少產生泡沫,避免清蛋白損失,HSA宜在4 h內使用完(HSA開瓶暴露不可超過4 h);HSA可與葡萄糖注射液或氯化鈉溶液一同輸注,但不宜與含有蛋白質水解物或乙醇的溶液混合輸注,因混合后可致蛋白沉淀。

患者利尿不宜過快、過猛,以免血液濃縮形成血栓,發生電解質紊亂等并發癥;利尿藥物和HSA亦不宜長期持續使用,尿量增加時停用,減少時再重復使用,這樣既有利于減少腎臟的負擔和藥物帶來的不利因素,也有利于觀察患者的自然尿量,從而評估糖皮質激素是否起效。在治療過程中,臨床藥師對患者尿量、電解質、體質量等情況進行了監測。患者使用HSA+呋塞米治療時,尿量明顯增加,但停用或單用呋塞米時,尿量明顯減少。反復間斷使用HSA+呋塞米多次后,患者于停止利尿后的第5天尿量開始逐漸增加,最多時可達3 500 mL,24 h尿蛋白由8 432 mg降至4 738 mg,提示糖皮質激素起效。利尿過程中,患者依從性好,電解質基本正常,體質量平均每日下降0.9 kg (每日下降以0.5～1.0 kg為宜),未出現其他不良反應。

3 結束語

HSA在臨床中的應用存在諸多問題,例如HSA的使用劑量、療程以及與其他藥物的使用順序都未作出明確的規定。有關HSA與利尿藥合用治療NS水腫的文獻報道較少,且較為陳舊。因此,在臨床上只可能做到相對的合理用藥,盡量減少藥物不良反應,使其發揮最大的療效。對于NS水腫患者,符合HSA的治療指征,并把握治療時機,能為患者帶來益處。臨床藥師在該例患者的治療過程中,積極參與制定HSA的治療方案,并對患者進行藥學監護,對保證患者用藥的安全、合理起到了一定的作用。

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DOI 10.3870/yydb.2014.03.036

R969

A

1004-0781(2014)03-0395-03

2013-05-01

2013-06-20

胡麗玲(1984-),女,浙江麗水人,碩士,主要從事臨床藥學工作。電話:0717-6486827,E-mail：zjqyhll@163.com。

王燕燕(1964-),女,湖北宜昌人,主任藥師,碩士生導師,博士,主要從事中藥藥效學研究工作。電話:0717-6487741,E-mail：wangyy1001@163.com。