我院抗菌藥物使用強度分配方式探討

何蓮英（諸暨市第三人民醫院，浙江諸暨 311825）

衛生部頒發的《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛辦醫政發〔2011〕56號）指出，綜合性醫院抗菌藥物使用強度（AUD）力爭控制在40DDDs/100人/天以下。我院作為一所二級綜合性醫院，為達到抗菌藥物AUD總目標，通過調查2012年10－12月全院各科住院部的抗菌藥物使用頻度（DDDs），結合各科室使用抗菌藥物的合理性進行了調研，并根據得出的相關數據制訂各科抗菌藥物AUD目標。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院的醫院信息系統（HIS），自動調出目標時間段的全院及各個科室的出院患者的病歷，自動統計出院人次、住院床日、全院各科抗菌藥物DDDs和AUD值。2012年10－12月全院各個科室的抗菌藥物DDDs及相關數據見表1。

表1 全院各個科室的相關人數、住院床日、DDDs和AUD值Tab 1 Number of people，hospitalization day，DDDs and AUD of each department

1.2 方法

1.2.1 成立由各部門組成的抗菌藥物合理應用調研小組：為確保AUD分配的合理性，我院首先成立了抗菌藥物合理應用調研小組，調研小組由院領導負責，涉及到的部門有醫務處、臨床藥學室、院感科、信息中心及全院各臨床科室的負責人。小組成員對我院2012年10－12月所有的出院病歷進行了調研，根據調研結果對每個臨床科室進行AUD分配。

1.2.2 制訂合理用藥評價標準：參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]、《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[2]、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）[3]、相關疾病治療指南及藥品說明書、本院細菌耐藥信息等，選取適應證、藥物選擇、用藥療程、用法用量、聯合用藥等指標，制訂抗菌藥物合理用藥評價標準。采用世界衛生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）方法，DDD 值參照《衛生部抗菌藥物臨床應用監測網藥品字典及DDD值》。計算AUD 的公式為：AUD＝抗菌藥物消耗量（累計DDD 數）×100/同期收治患者人天數，其中，同期收治患者人天數＝同期出院患者人數×同期患者平均住院時間，某個抗菌藥物的DDD＝該抗菌藥物某一時段消耗量/DDD值。

1.2.3 根據評價標準評判出合理的DDDs 與AUD 值：參照制定的抗菌藥物合理用藥標準，首先判斷調研的病歷中抗菌藥物使用是否合理：（1）對于合理病歷中的抗菌藥物使用給予保留，同時計算出合理部分消耗的累計DDD數；（2）對于不合理病歷中的抗菌藥物使用，分析出不合理的因素，再虛擬給該患者合理的抗菌藥物使用，并參照相關的規定及指南，虛擬到可給予的具體某個藥品，結合患者情況虛擬出該藥物用法用量及療程，最后計算出不合理病例中應該消耗的累計DDD數（即虛擬的DDD數）;（3）根據這種分析方式，把合理與虛擬消耗的DDD數相加，就是科室消耗的最終累計DDD數，參照AUD的計算公式，計算出最終評判的AUD。以此類推，每個科室都采用這種方式計算出相應的AUD，見表2。

表2 實際消耗的與根據評判后得出的各科室的AUD情況Tab 2 Acutal and evaluated AUD of each department

2 結果

2.1 各科室AUD的評判值與實際AUD的值差距不一

五官科的差距最大，實際AUD為206.24DDDs/100人/天，評判出的AUD為30DDDs/100人/天，使用的不合理AUD比率最高。調研中發現其抗菌藥物的使用存在一些非常明顯的不合理現象，如無指征地預防使用抗菌藥物，且時間長；無指征聯合用抗菌藥物；不根據適應證選用抗菌藥物；病原學送檢率低等，提示該科室存在過度或濫用抗菌藥物的現象。

其次為婦產科，實際AUD 為89.48DDDs/100人/天，評判出的AUD 為45DDDs/100人/天。調研中發現該科室AUD 值偏高的原因主要為聯合用藥太多。如剖宮產患者均使用頭孢唑啉聯合甲硝唑；盆腔炎患者大多使用左氧氟沙星聯合頭孢呋辛或頭孢曲松等。剖宮產手術為進宮腔手術，與陰道相通，易發生感染，故需預防用藥。文件明確指出，剖宮產患者給予第1代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）[3]，而不是第1代頭孢菌素聯合甲硝唑。當然若存在感染高危因素如胎膜早破、產前出血（如前置胎盤）等妊娠并發癥、臨產后的剖宮產手術及存在易發生感染的妊娠合并癥，或術中如手術時間較長及進行宮腔紗條填塞的剖宮產手術，或產后出血等，可選擇第1代或第2代頭孢菌素加用甲硝唑。盆腔炎患者均為經驗用藥。這些都是造成科室AUD值較高的原因。

外科與兒科AUD值偏高的原因均為預防用抗菌藥物太多且使用時間過長。如外科的挫裂傷使用抗菌藥物作為預防，有很多患者使用時間超過了7d。外科的℃類切口的預防用抗菌藥物使用率為60%。兒科的上呼吸道感染、急性支氣管炎等幾乎都使用了抗菌藥物，且使用時間都在5d以上。

我院的內科、骨科及中醫科在抗菌藥物的使用均較合理，不管是抗菌藥物的選擇、頻次、劑量、療程，還是聯合用藥指征均基本符合合理使用抗菌藥物評價標準。

2.2 各科室AUD的分配

我院作為二級乙等綜合性醫院，所有科室均未細分，如內科包括了心內科、呼吸內科、神經內科等，五官科包括了眼科、耳鼻喉科等。雖然DDD是根據成人用藥制定的值，但作為醫院一個部門的兒科也參照執行。

以五官科為例，抗菌藥物合理應用調研小組對25份出院病歷進行了調研與評判。如急性化膿性扁桃體炎，實際使用青霉素G鈉800萬IU，ivgtt、qd，聯合注射用甲磺酸左氧氟沙星0.5g、qd、ivgtt，共使用7d。評判時，舍棄了注射用甲磺酸左氧氟沙星，并更改青霉素G 鈉為320萬IU、ivgtt、bid，實際DDDs為25.67/100人/天，經過評判后的DDDs為14.93/100人/天。如℃型鼻骨骨折患者，實際使用注射用頭孢硫脒2.0g、ivgtt、bid聯合依替米星0.2g、ivgtt、bid，住院8d，使用8d。評判時，根據患者的上皮腫脹、鼻出血、白細胞計數（WBC）正常，按《抗菌藥物臨床應用指導原則》可預防使用抗菌藥物3d，虛擬口服阿莫西林0.5g、tid。該患者的實際DDDs為21.34，經過評判后的DDDs為4.5。如對多處顏面部挫傷的患者，實際使用頭孢硫脒2.0g、ivgtt、bid，共使用5d。評判時，合理應用調研小組一致認為不必使用抗菌藥物。該患者的實際DDDs為6.67，經過評判后的DDDs為0。如牙根骨質患者，實際使用注射用頭孢硫脒2.0g、ivgtt、bid 聯合注射用甲硝唑1.0g、ivgtt、bid，共使用6d。評判時，根據患者的實際情況，更改為注射用克林霉素0.6g、ivgtt、bid，預防使用3d。該患者的實際DDDs 為14，經過評判后的DDDs為2。如左眼球挫傷，實際使用注射用頭孢硫脒2.0 g、ivgtt、bid，共使用7d。評判時，合理應用調研小組一致認為局部用藥效果優于全身預防使用抗菌藥物。該患者的實際DDDs 為6.67，經過評判后的DDDs 為0。五官科最后評判的DDDs為32.10，計算得AUD值為30DDDs/100人/天。

以此類推，全院每個科室都有了較合理的DDDs 與AUD值，再與衛生部要求的40DDDs/100人/天相比較，若這兩個值很接近，可適當在各科室內部作調整；若得到的值遠高于40DDDs/100人/天，可利用這兩個值計算出需下降的比例，原則上每個科室AUD 都要下降相應的比例，最后計算得到的AUD 就是分配給科室的AUD。我院經基礎調研及評判后得到的AUD為38.91/100人/天，達到衛生部的要求，最終以調研后的AUD 為分配標準，內科、兒科、外科、婦產科、中醫科、五官科、骨科的AUD 值，分別為50、30、50、45、1、30、24DDDs/100人/天。

3 討論

抗菌藥物合理應用調研小組，以安全、有效、經濟、適當為原則，根據患者實際情況如感染嚴重程度、機體生理、病理、免疫功能狀態等，結合抗菌藥物的藥效學、藥動學特點，遵循各治療指導原則、指南、國內外的代表文獻等，對每份使用了抗菌藥物的出院病歷，重新進行了調研和評判，虛擬了盡可能合理的AUD值，并以此AUD值作為分配AUD值，是客觀科學的。

醫院把此次調研和評判中存在的問題，進行了總結與反饋，并讓各科室主任對存在的不合理情況作出整改。以分配的AUD值作為切入點，抗菌藥物合理應用調研小組每月兩次查病例、查處方，對無指征治療性和預防性使用抗菌藥物，無指征聯合使用抗菌藥物，適應證明顯不當的抗菌藥物選用，給藥方案明顯錯誤，療程明顯不足或過長，發生明顯不良反應仍未停藥并及時處理，違反抗菌藥物分級管理制度，使用抗菌藥物但在病程錄中無用藥目的、選擇藥物、療效分析記錄，無病原學送檢等情況，反饋給臨床醫師并限期責令整改。

要控制全院的抗菌藥物AUD，首先是合理選擇和使用抗菌藥物。當然控制抗菌藥物AUD的最終目的不是為了達到指標，而是通過達到指標促進抗菌藥物的合理使用。

[1]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004-08-19.

[2]中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594.

[3]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].2009-01-01.