我院規范處方開具行為的信息化實踐

楊婉花，袁克儉，陳爾真，索仲良，汪 新，楊 莉，阮曉芳，陳 冰，石浩強（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

隨著現代醫療技術水平的發展、臨床專業分工的細化以及新藥品種的層出不窮，臨床上不規范、不適宜及超常處方現象越來越普遍[1-2]，致使藥源性疾病增加。2008年3月，筆者抽取我院門診處方18 086 張，按《處方管理辦法》[3]等進行點評，結果不合理處方占21.8%，涉及問題有11種，其中未注明理由開具處方量超出1 個月用量的占43.5%、簽章不規范的占41%、用法不當的占8.5%、用量不當的占2.9%、單張處方超過5 種藥品的占0.7%、重復給藥的占0.2%、有配伍禁忌的占0.2%等。分析其原因涉及醫師選擇用法用量時不仔細、藥品信息掌握不全而盲目用藥、開“友情處方”等，因此，亟需一種能協助處方規范化開具、促進藥品合理使用的解決方法出現。

信息化技術已滲入到藥學工作中，成為臨床用藥指導、促進合理用藥、有效提高藥學工作效率和質量的重要手段。我院藥事管理部門借助醫院自主研發的醫院信息系統（HIS），跟蹤國際和國內醫院藥學信息化的發展趨勢，依據藥事法規要求，針對處方點評中存在的“剛性”用藥問題，如處分資質權限、用法用量、重復給藥等，加強嵌入HIS中的處方信息化管理建設，由計算機系統對處方開具進行規范和限控，探索建立并實踐了智能化、精細化的處方信息管理系統（PIMS），現介紹如下。

1 PIMS的構建及應用

PIMS由瑞金醫院自主研發，依托于HIS中，是以醫院內部處方的科學管理為目的的計算機應用系統。其以PowerBuild C#.Net為前臺開發語言，以Sybase ASE 15.5和MS SQL Server 2008為后臺數據庫，運行環境為Windows XP、Windows Werver 2008客戶機/服務器系統。

1.1 信息化構建藥品基本信息，方便臨床醫師了解或查詢

1.1.1 “藥品基本信息維護”構建。分“基本信息”“規格＆拆零”“修改原因”3個小模塊，見圖1。

圖1 藥品基本信息維護界面Fig 1 Interface for drug information maintenance

3個模塊中，“基本信息”包括：藥品通用名、商品名、規格、劑型、劑量、生產廠家、采購價、零售價、藥品類別、藥理類別、是否“干保”（干部保健）、是否“兒保”（兒童保健）、醫療保險限定范圍、醫療保險自付比例、醫療保險對應碼、藥品使用限制（可開具醫師的資質）、門/急診重復開藥控制、門/急診處方藥品個數限制、用法用量控制、是否為國家（上海）基本藥品、藥品屬性（普通藥品、麻醉藥品、一類精神藥品、高危藥品、皮試藥等）、過敏禁用、兒童禁用、孕婦及哺乳期禁用、其他禁用、有無皮試液、門/急診可用否。“規格&拆零”包括：儲存要求、中標批次、門診可拆零數及單位、急診可拆零數及單位、小兒科可拆零數及單位，便于醫護人員方便快捷地查詢各藥品詳細信息和PIMS實施的數據庫信息，并實施動態化和實時化。“修改原因”就是當“基本信息”或““規格＆拆零”的內容或數據變更時需填寫原因，原因內容將被記錄并可查看和追蹤。

1.1.2 電子化的“瑞金醫院用藥手冊”的建立。將醫院可供藥品按藥理作用分類，分類項下提供的藥品基本信息包括：是否為國家或上海市基本藥品標志、藥品代碼、名稱、規格、最小包裝、零售價格、醫保報銷比例、可醫保支付的限定適應證或范圍等，便于醫護人員有重點地了解和掌握相關藥品信息。

1.2 對特定藥品設定處方開具資質權限，實行藥品分級管理

按照相關藥事管理法規[4-6]要求，在醫師開具抗菌藥物、麻醉藥物、精神類藥物、糖皮質激素類藥物、抗腫瘤藥物、腸外營養制劑、特定藥品等處方時需要相應資質。如，臨床醫師開具抗菌藥物處方或醫囑時，在HIS 中必須錄入該醫師工號和密碼。若超該醫師資質開具處方的，系統會自動識別并上鎖禁止開具，但同時會提示“需上級醫師的審核和確認”。各級醫師只能在規定資質內使用相關藥物，便于合理管理和使用特定藥品。

1.3 建立藥品處方限量智能系統，避免超藥品說明書使用

根據藥品說明書和《處方管理辦法》，設置了“門急診處方和出院帶藥的藥品個數限制”“治療方法對應維護”“時間安排對應維護”模塊，分別對每張處方的藥品品種數、每個藥品的給藥途徑、可能的日給藥頻次進行限定。設置了“藥品使用限制”模塊，見圖2。

圖2 藥品使用限制模塊界面Fig 2 Interface for drug usage limitation module

“藥品使用限制”模塊分為3個子模塊：“單次量控制”即對每個藥品的單次最大和最小劑量進行設定。“總量控制”即對每日最大劑量和最多可開具處方天數的處方量的設定，除了有特殊要求的，如阿奇霉素片為5 d 量外，抗菌藥物一般療程為7 d 處方量，慢性病用藥的處方療程設定為3～4 周用量（根據藥品實際規格包裝，避免非整包裝）[7]。“周期控制”是將同一患者相同藥品處方再次開具的時間間隔進行限定，前一次開具處方量為3 d，則隔日就可再次開具；3～11 d的則提前3 d可再次開具；大于11 d 的則提前7 d 可再次開具；若小于規定間隔時間的則會提示“貴卡號尚有余量藥品，按規定不能重復開此藥”。對于確實因病情需要特殊使用時，則經審核批準后，管理者具有鎖定和審核后開鎖的權限，見圖3。

圖3 特定患者特殊使用界面Fig 3 Interface for specific drug use of special patient

1.4 智能化限定專病、專科用藥，確保藥品專用

藥品應按其說明書規定的適應證進行選用，醫療保險藥品則按給付要求設定其可使用范圍，通過智能化設置后，只能供某些特定疾病或病區/科室使用。如鹽酸雷諾昔芬片的說明書適應證是“預防和治療絕經婦女的骨質疏松癥”，因此將其與“絕經婦女骨質疏松癥”的相關診斷代碼進行綁定；還有如小兒布洛芬栓劑，限定其為兒童醫保，則只對兒科開放，見圖4。

圖4 特定專科使用維護界面Fig 4 Interface for drug use maintenance of specialized department

若某藥超適應證或超病區/科室開具，則提示“該藥品此類患者不能使用”/“該藥品本科室不能使用”。但若確因病情需要使用的，則可經審核批準后，開通相應權限。

1.5 智能化限定重復用藥，避免藥品重復使用

建立“同類藥物維護”模塊，將某些藥理作用相似、不宜同時使用的藥品，按類分組，如他汀類組、沙坦類組，在處方或用藥醫囑開具時同組藥品只能選用1 個。并可對同一天同一患者在不同臨床科室重復開具相同的藥品處方實施控制，提示“貴卡號已在**科室已開過**藥品，按規定不能在本科室重復開此藥”，避免同類藥物的重復給藥。

1.6 智能化限制禁忌用藥品，確保用藥安全

有研究表明，喹諾酮類藥具有致軟骨毒性[8]，即能夠損傷處于發育階段的幼齡動物的關節軟骨。《抗菌藥物臨床應用的指導原則》也指出，喹諾酮類抗菌藥由于對骨骼發育可能產生不良影響，應避免用于18歲以下未成年人，如諾氟沙星說明書就明確了“18 歲以下禁止服用”。因此設立了18 歲以下年齡限制喹諾酮類藥物處方開具的提示，當醫師給18 歲以下兒童開具喹諾酮類藥物時，系統會自動彈出提示窗“18歲以下患者不可用”，從而避免18歲以下患者使用此類藥物。

進行護理后，患者的住院時間、排氣時間較短，血清胃泌素水平以及護理滿意度情況均較為良好，患者的術后并發癥發生率較低，所有患者經過治療后均痊愈，無一例死亡情況出現，治療效果顯著。見表1。

1.7 標注國家或上海基本藥物標志，促進基本藥物優先使用[9]

在醫師工作站處方或用藥醫囑開具界面，屬于國家或上海基本藥物的藥品名稱前有“基藥”標志，便于臨床醫師優先選用。并在處方或用藥醫囑領藥單（電子或紙質版）、患者用藥明細單上該類藥品名稱前也有“基藥”標志。

1.8 智能化規范皮試用藥流程[10]，確保安全用藥

規范化實施了國家藥典、藥品說明書等要求必須做皮膚過敏試驗（以下簡稱皮試）的藥品的用藥流程，避免藥品不良事件的發生。

1.8.1 醫師工作站。醫師開具需皮試藥品時，系統會自動提示先做皮試；若醫師確認無需做皮試，可選擇“否”，按常規流程進行收費、發藥；若醫師不做選擇，系統自動默認為“是”，則按皮試流程實施。

1.8.2 藥房工作站（1）。若皮試液免費，患者可直接到注射室進行皮膚過敏試驗；在未確認皮試結果陰性前，系統上藥品名稱呈反色顯示（即藥品名稱嵌有底紋顏色），藥房無法發藥（見圖5）。若皮試液不免費，則自動生成2張處方（一張為供皮試的最小包裝規格的藥品處方，余者藥品生成另一張處方），患者需先到藥房領1支最小包裝規格的藥品供皮試用，藥房對供皮試用的處方顯示可發，其余處方呈反色顯示，暫為無法發藥（見圖6）。

圖5 免費皮試藥處方發藥界面Fig 5 Dispensing interface for free drug used in skin test

圖6 不免費皮試藥處方發藥界面Fig 6 Dispensing interface for charged drug used in skin test

1.8.3 護士工作站。護理人員對患者做完皮試后，將皮試結果輸入HIS中。

1.8.4 藥房工作站（2）。皮試結果“陰性”的患者，可到藥房領取剩余藥品；皮試結果“陽性”的患者，藥房作退藥、退費處理，患者回診室由經治醫師開具其他藥品。

1.9 智能化開具市場緊缺血液制品處方，確保按需使用

對于市場緊缺的血液制品如人血白蛋白，藥房的HIS界面上顯示人血白蛋白每日可供應量。當醫師開具人血白蛋白注射液（每瓶10 g）時，系統會自動檢索患者3 d內檢測的血清白蛋白（ALB）情況，如ALB高于30 g/L，則無法開具；低于30 g/L，可開具；若為30～25 g/L，可開具1瓶（10 g）；25 g/L以下，可開具2瓶（10 g×2）。同樣，對于血漿凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原、凝血酶原復合物，可分別用于Ⅷ因子活性＜10%、血漿蛋白原活性＜1 g/L、血漿凝血酶原PT＞20 s的患者（除外科手術外），從而確保了緊缺藥品的按需供應。

1.10 構建可實時判斷監控處方合理性的信息系統，提高用藥水平

在HIS 中嵌入了用藥安全監測系統。當臨床醫師開具的處方或藥師審核的處方有問題時，HIS上會通過不同顏色的警示燈進行提示，左邊第1個警示燈為驚嘆號，如果燈亮，提示該處方中有過敏、禁用的用藥不當等問題；第2 個紅色的提示燈亮提示處方存在配伍問題（見圖7）；第3個淡黃色的提示燈亮提示處方存在不良的相互作用；第4個桔黃色的提示燈亮提示處方存在其他問題（見圖8）。

圖7 醫師診間處方用藥安全監測系統界面Fig 7 Interface for drug safety monitoring system of prescription in doctor ward

圖8 靜脈藥物配置中心用藥安全監測系統界面Fig 8 Interface for drug safety monitoring system of prescription in PIVAS

2 實施結果

2.1 處方合理率逐年提高

通過實施PIMS，我院醫師處方開具行為不斷得到規范，處方的合理率逐年提高，不規范處方率和用藥不適宜處方率顯著下降，見表1；同時，不再發生重復給藥、無正當理由為同一患者同時開具2 種以上藥理作用相同的藥物等超常處方現象，見表2。

表1 2010－2013年處方合理率變化（%）Tab 1 Variation of reasonable prescription rate during 2010－2013（%）

表2 2010－2013年不合理處方構成變化（%）Tab 2 Variation of constitution of unreasonable prescription during 2010－2013（%）

2.2 藥事管理服務水平得到提升

信息化手段使我院按《處分管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》《抗菌藥物管理辦法》等相關藥事法規要求實施更加有效、系統化、科學化和現代化。基本藥物、抗菌藥物使用各項指標趨于合理；基本藥物所占藥物比例逐步增加，2010－2013 年分別為32.87%、35.13%、38.53%、43.10%。抗菌藥物使用項指標變化見表3。

表3 2010－2013年抗菌藥物使用項指標變化（%）Tab 3 Variation of antibiotics use index during 2010－2013（%）

2.3 藥品費用顯著下降

減少了醫院濫用藥物的現象，近4年的醫院藥品收入占醫療收入比（簡稱藥占比）及相關指標顯著下降，見表4。

表4 2010－2013年藥占比及相關指標變化Tab 4 Variation of drug ratio and related index during 2010－2013

3 討論

通過采取信息化手段，我院從源頭上對處方開具過程中各種超常規行為進行了有效提示、限定等及時控制措施；同時也為醫師規范地開具處方提供了方便，使特定藥品處方權的管理更加簡捷、可靠，抗菌藥物、抗腫瘤藥物等藥品的分級管理、分級使用制度的執行更加有效；皮試藥品的管理更具規范化與可操作性等。這使醫院藥事管理部門可以在繁忙的日常工作中對醫院處方合理性實現有效地把關和科學地監管，處方的事前適宜性審核工作更加有效，不安全和不合理用藥得到有效干預，藥學服務工作得到很好地體現和深入。該方法陸續在上海廣慈紀念醫院、上海浦東新區公利醫院、上海遠洋醫院、瑞金醫院盧灣分院、瑞金醫院嘉定北院等成功應用。

但由于部分藥物如抗腫瘤藥物的用藥劑量范圍確定的復雜性、聯合用藥的多樣性等，我院還存在一定比例的處方用法（用量）不適宜、聯合用藥不適宜等用藥不適宜現象，尚有待進一步的細化和完善。

我院將繼續加強藥學信息化的建設，使信息化技術成為臨床用藥指導、促進合理用藥、有效提高工作效率和質量的現代醫院藥學管理與運作的重要手段，以進一步提高藥物合理用藥水平，保證醫療質量和醫療安全落到實處。

[1]袁芬飛，鐘旭紅.臨床不合理用藥處方分析[J].中國基層醫藥，2012，19（20）：3 125.

[2]王錦秋，張恩施，趙宇.不同等級醫院門診不合理處方分析及整改措施[J].西北藥學雜志，2012，27（1）：78.

[3]衛生部.處方管理辦法[S].2007-02-14.

[4]衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004-08-19.

[5]國務院.麻醉藥品和精神藥品管理條例[S].2005-08-03.

[6]衛生部.糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則[S].2011-03-07.

[7]李玉英.德國藥品分類管理簡介[J].中國藥房，2008，19（22）：1 757.

[8]陳軍.氟喹諾酮類抗菌藥的臨床毒性[J].國外醫藥抗生素分冊，2005，26（3）：116.

[9]衛生部.國家基本藥物臨床應用指南：基層部分[S].2009-12-30.

[10]侯慶源，趙雁鴻，谷凱，等.利用信息化手段加強抗菌藥物與麻醉藥品的處方監管[J].中國藥房，2008，19（22）：1 719.