加拿大卒中監測系統簡介及其對北京卒中監測的啟示

劉改芬，房繼明，潘岳松，姜勇，宋彥麗，張潤華，謝學勤，王伊龍，趙性泉，王擁軍

卒中監測對于長期、動態地了解卒中其發病率、病死率、死亡率和疾病負擔水平，以及其發展趨勢，了解醫療服務質量及其主要影響因素，了解卒中患者的預后，為卒中的預防和治療提供循證醫學證據，對于衛生政策決策者制訂有效的防治防控策略、評價和提高防治效果、降低疾病負擔具有非常重要的意義。目前，在國際上，如加拿大和芬蘭等國家已經建立了先進的卒中監測方法和模式[1-2]，通過鏈接衛生行政數據庫和臨床數據庫，開展以人群/醫院為基礎的卒中流行水平監測和醫療服務質量、卒中預后及其疾病負擔等進行監測，對于提高醫療質量，降低卒中病死率、死亡率等方面發揮了重要作用[3]。本文對加拿大的卒中監測系統進行介紹，并就其對北京卒中監測系統的建立和完善的啟示進行探討。

1 加拿大卒中監測系統簡介

加拿大卒中監測系統包括臨床登記數據庫和衛生行政數據庫兩大部分，并通過唯一的健康卡號對兩類數據庫進行鏈接，開展加拿大卒中的流行水平、病死率、再住院率、死亡率、醫療服務質量、疾病負擔等進行監測，并開展卒中醫療質量影響因素、預后影響因素等方面的科學研究工作。

1.1 卒中臨床登記數據庫 臨床登記數據庫主要包括加拿大卒中網絡登記（Registry of Canadian Stroke Network，RCSN，www.rcsn.org），目前被稱作安大略卒中登記（Ontario Stroke Registry，osr.ices.on.ca）和安大略省卒中臨床稽查數據庫（Clinical Audit Database）[1]。RCSN是全球最大的卒中登記之一，建立于2001年，主要目的為監測卒中的醫療服務和預后，同時也將其豐富的臨床數據用于臨床科學研究[4-5]。RCSN經歷了三個階段，目前處于第三個階段，包括：①2003年7月～2009年3月以醫院為基礎（hospital-based）的卒中登記，納入了39 905例患者，收集了包括患者人口統計學信息、卒中事件發生時間及首發癥狀、嚴重程度評分［美國國立衛生研究院卒中量表（National Ⅰnstitutes of Health Stroke Scale，NⅠHSS）］、急診信息、疾病史、住院檢查、操作及用藥信息如影像學檢查、溶栓操作［重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）］、抗栓治療、心房顫動抗凝治療、院內并發癥及出院轉歸等信息。卒中登記數據庫涵蓋了從卒中癥狀發生到出院的一系列臨床信息，可以獲得卒中臨床類型、危險因素、患病率以及預后的主要影響因素等信息。雖然無出院后的隨訪信息，但可以與衛生行政數據庫進行鏈接，獲得患者出院后的存活、再入院的資料。卒中登記是卒中監測系統的一個重要部分，可以監察、評估卒中醫療質量及其改進，為政策決策者提供依據，并形成卒中管理中最佳實踐的推薦建議。②2002年以來每兩年一次的安大略省卒中稽查研究，此研究是以人群為基礎（population-based）的、在所有卒中患者中進行隨機抽樣，由經過培訓的護士等第三方獨立地從病歷中摘錄抽中患者的人口統計學、卒中發病、急診、影像學檢查、治療（尤其是溶栓治療）、疾病史、出院轉歸、出院帶藥等詳細信息。此數據庫可以和衛生行政數據進行鏈接。與第一、二階段的RCSN相比，鑒于要求知情同意所導致的偏性，為提高研究效率，在第三階段中，安大略省新的健康隱私法律［個人健康信息保護法（Personal Health and Ⅰnformation Protection Act）］允許RCSN在不需要知情同意的情況下，在醫院患者中開展以提高醫療服務為目的的卒中登記。

以醫院為基礎的臨床登記包含豐富的臨床信息，與衛生行政數據庫相比這是它的一個優勢，但是不能代表整個卒中人群。卒中稽查數據庫包含了遠比衛生行政數據庫豐富的臨床信息，而且，與以醫院為基礎不同，它是以人群為基礎的。所以，卒中稽查數據庫更適用于衛生服務提供者進行以關注卒中醫療質量監察和評估為目的的監測。

1.2 加拿大以人群為基礎的衛生行政數據庫在加拿大，重要的衛生行政數據庫（Health Administrative Database）包括人群登記信息數據庫（Registered Persons Database，RPDB）、出院病例首頁數據庫（Discharge Abstract Database，DAD）、安大略省醫療保險信息數據庫（Drug Bene fi t Database，OBD）和加拿大人口統計數據庫（Canadian Census Database）。RPDB由安大略省衛生與長期關愛部維持，提供所有擁有安大略省健康卡號碼的居民的基本人口統計學信息，如性別、出生日期、全死因死亡日期等。將RCSN與人群登記信息數據庫鏈接可以獲得某段時期內患者的院外死亡情況，如30 d死亡或1年死亡等。DAD由加拿大衛生信息研究所（CanadianⅠnstitute for Health Ⅰnformation，CⅠHⅠ，www.cihi.ca）維持，提供加拿大境內所有住院患者個人水平的信息，包括患者的人口統計學信息、合并癥、院內進行操作和治療、院內并發癥、住院時間、院內死亡和出院去向等。鏈接DAD和RCSN，通過國際疾病編碼-10（Ⅰnternational Code of Disease 10，ⅠCD10）可以抓取到由于卒中或其他疾病導致的再入院，通過ⅠCD10加拿大干預分類（Canadian Classif i cation of Ⅰnterventions，CCⅠ）抓取患者接受的治療和操作。OBD包括了所有65歲以上安大略省居民的處方藥。這個數據庫包括了藥物確認信息編碼、分發量、分發日期以及每個處方的用藥天數。通過患者唯一的標識信息，可以將臨床登記數據庫中的卒中患者與OBD進行鏈接以獲得卒中發病之前和出院之后的用藥信息，如降壓藥物、抗栓藥物的使用等。使用加拿大人口統計數據庫可以估算患者的社會經濟學狀況，如平均社區收入等）、社會人口統計學因素（如職業和教育等）。在人口統計數據中，使用最小地理單位作為地區來報告人口統計信息。臨床登記數據庫中，可以通過患者主要居住地的郵政編碼來確定其所處的地區，進而與人口統計數據中的相應地區的人口統計信息進行匹配。

衛生行政數據庫提供了大量有價值的信息，可以用來回答一些既定的問題，如利用RPDB中的全因死亡和DAD中信息獲得卒中發病率和患病率等。但是DAD中缺乏詳細可靠的臨床信息，如卒中病因診斷、危險因素、卒中發病時間和治療（如抗栓治療）等，在RPDB中缺乏具體死亡原因。而且，衛生行政數據庫的完整性和準確性一直都是一個問題[6]。

在加拿大，所有醫院都被要求必須向CⅠHⅠ每季度提供衛生行政數據，即DAD、國家急診監測信息系統（National Ambulatory Care Reporting System）、RPDB和OBD，這些數據庫都已累積10余年到20余年。通過唯一的患者健康卡號碼對數據庫進行橫向鏈接，從而獲得更為綜合全面的信息。這些信息將匯集到臨床評估科學研究（Ⅰnstitute for Clinical Evaluative Sciences，ⅠCES），對這些數據庫進行分析，向衛生部提交疾病報告，為醫療健康決策者提供發病、診斷、治療報告，為政府和臨床醫生進行以證據為基礎的衛生/診療決策提供科學證據，在卒中防控和促進醫療質量改進工作中發揮重要作用。同時還可以為臨床科研工作者提供一個從事學術研究的平臺。圖1 簡明地展示了加拿大多部門信息系統整合及研究、報告體系。

2 目前北京的衛生行政數據庫和臨床登記數據庫狀況

2.1 北京的衛生行政數據庫 目前，北京市已經建立了一些成熟的、常規穩定運行的衛生行政數據采集系統，包括北京市出院病例首頁信息系統、北京市死亡原因監測系統和北京市醫療保險數據系統。還有正在試運行的衛生行政信息采集系統，如北京市門、急診病例監測系統正在北京市部分地區試運行并逐步完善。北京市出院病例首頁信息系統始建于2003年，要求北京市二級及以上醫院（不包括部隊系統）各醫院每季度向北京市公共衛生統計信息中心上報病案首頁信息。該信息以電子數據的形式構成電子數據庫。信息系統逐步完善，于2007年在北京市按統一新標準進行信息采集，繼而北京地區醫療機構住院病案首頁內容進一步完善并于2012年1月1日起正式啟用。病案首頁數據包括患者人口統計學信息、入院和出院時間、ⅠCD-10編碼的疾病診斷（包括主要疾病診斷及最多7項伴隨疾病診斷）、住院期間的手術和操作、是否發生醫院內感染、出院轉歸、醫療付款方式、醫療費用及其構成等信息。每年北京市公共衛生信息中心與北京市統計局對全市二級及以上醫院醫療機構進行聯合統計執法檢查，并組織專家對《北京市出院病人調查表》及附頁進行抽查，基本信息填寫準確性達95%以上，診斷的一致性為98.2%[7]。北京市死亡原因監測系統在1975年以來覆蓋全部北京市戶籍人口，2004年開始醫療機構死亡病例網絡直報，死因監測覆蓋率100%，已建立起較為完善的全市死因統計管理系統和質量控制措施[8]。死因監測的主要內容包括：人口統計學信息、出生日期、死亡日期、死亡地點、疾病名稱、直接死因、其他死因、最高診斷單位、最高診斷依據和根本死因（ⅠCD-10編碼）等信息。北京市醫療保險數據系統已穩定運行10余年，包含了享有北京市醫療保險的患者門診和住院就醫的疾病診斷、所接收操作項目名稱及使用藥物名稱、用量及使用天數，以及其相應的醫療費用。正在北京市部分地區試運行的北京市門、急診病例監測系統，涵蓋了在門、急診就醫患者的人口統計學信息、疾病診斷及其接受檢查、治療情況，目前正在不斷完善中。北京市衛生信息行政數據庫概況見表1。

圖1 加拿大多部門信息系統整合及研究、報告體系

2.2 卒中登記研究和社區人群監測工作 近年來，在中國也開展了一些卒中臨床登記研究和社區人群卒中監測工作。2007年9月～2008年8月，首都醫科大學附屬北京天壇醫院牽頭開展了中國急性腦血管事件登記研究[9]，包括了來自27個省和4個直轄市的132家二級或三級醫院，患者知情同意后參與研究，其主要內容包括患者人口統計學信息、腦血管事件、院前急救系統信息、就診時信息（首發癥狀、NⅠHSS評分等）、既往病史、門急診干預及檢查（影像學檢查、溶栓等）、住院治療、預后及出院帶藥等，并在3月、6月和12月進行隨訪。2010-2015年“十二五”期間，由首都醫科大學附屬北京天壇醫院牽頭繼續開展“中國腦血管病患者住院期間醫療服務質量監測項目”，了解我國城市二級及以上醫療服務機構腦血管病患者住院期間醫療服務質量水平及影響因素，為確定腦血管病患者住院期間醫療服務質量關鍵績效指標改進的優先領域、制訂改進策略和措施提供科學依據。在2009年，北京市公共衛生中心和首都醫科大學聯合開展了北京市二級及以上醫院的卒中醫療資源現況調查，了解北京市卒中相關醫療資源，包括設備資源、人力資源及管理資源等方面的現況，提供了北京市各醫院卒中醫療的總體概況、人力資源、卒中診斷技術、卒中相關管理制度等調查，初步了解了北京市卒中醫療資源狀況。2013年，在北京市科學技術委員會的支持下，借鑒加拿大卒中稽查研究模式，通過隨機抽樣，在北京市卒中患者中開展了腦血管病醫療質量監測工作，由經過專業培訓的第三方獨立地從病歷中摘錄抽中患者的人口統計學、卒中發病、急診、影像學檢查、治療（尤其是溶栓治療）、疾病史、出院轉歸、出院帶藥等詳細信息。同時，在北京市科學技術委員會的支持下，正在開展北京市心腦血管病危險因素社區人群監測的前瞻性隊列研究，在社區人群中進行心腦血管病危險因素、患病、發病、就診及治療和預后的前瞻性隊列研究。

綜上所述，在北京市已經具備了豐富的衛生行政數據庫和卒中臨床研究，并開展了以社區人群為基礎的卒中監測，已經具備了建立國際先進水平的卒中監測系統所需要的信息資源，借鑒加拿大及國際上其他國家成功的卒中監測系統經驗，有機整合衛生行政數據庫、臨床研究和社區人群研究，將可能建立一個常規化、制度化、科學化的國際先進水平的卒中監測體系。首都醫科大學附屬北京天壇醫院的王擁軍教授提出了“北京腦血管病監測、流行趨勢和醫療質量體系”（Cerebrovascular Accident Monitoring，Epidemiology And CaRe QuAlity System，CAMERA）項目，勾畫出了北京卒中監測系統的藍圖（圖2）。將北京市出院病例首頁信息系統、北京市死亡原因監測系統和北京市醫療保險數據系統、卒中登記研究、卒中稽查研究、卒中醫療資源調查、社區人群卒中監測等系統聯合起來，將這些數據庫進行鏈接和有機整合，優勢互補，便可獲得在卒中的流行水平如發病率、患病率、病死率、死亡率、住院率、醫療費用、疾病負擔等，了解卒中的醫療服務質量及其主要影響因素、了解影響患者預后的主要因素，促進醫療服務質量的改進，從而在卒中預防、控制和改善患者結局中發揮重大作用。但是，這需要多部門、多學科的組織協調和合作，需要政府及相關單位的組織協調以實現多個信息系統的有機整合。另外，在技術層面也需克服一些難題，如在個體信息身份唯一識別碼尚未完善的情況下各個系統之間準確鏈接的實現等。

表1 北京市衛生信息行政數據庫概況

圖2 北京卒中監測系統藍圖注：CAMERA：北京腦血管病監測、流行趨勢和醫療質量體系

1 Fang J, Kapral KM, Richards J, et al. The Registry of Canadian Stroke Network:An evolving methodology[J].Acta Neural Taiwan, 2011, 20:77-84.

2 Meretoja A, Roine RO, Kaste M, et al. Stroke monitoring on a national level:Perfect stroke, a comprehensive, registry-linkage stroke database in Finland[J]. Stroke, 2010, 41:2239-2246.

3 Kapral MK, Fang J, Silver FL, et al. Effect of a provincial system of stroke care delivery on stroke care and outcome[J]. CAMJ, 2013, 185:E483-E491.

4 Kapral MK, Laupacis A, Phillips SJ, et al. Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network.Stroke Registry of the Canadian Stroke Network[J]. Stroke,2004, 35:1756-1762.

5 Kapral MK, Silver F, Richards J, et al. Registry of the Canadian Stroke Network. Progress Report 2001-2005. Toronto:Institute for Clinical Evaluative Sciences 2005[EB/OL]. http://www.ices.on.ca/Publications/Atlases-and-Reports/2005/RCSN-progressreport-2001-2005[2005-09](2014-06-01).

6 Shahian DM, Silverstein T, Lovett AF, et al.Comparison of clinical and administrative data sources for hospital coronary artery bypass graft surgery report cards[J]. Circulation, 2007, 115:1518-1527.

7 謝學勤, 張秀英, 趙冬, 等. 北京市居民冠心病住院率及其變化趨勢[J]. 中華心血管病雜志, 2012, 40:188-193.

8 韋再華, 高燕琳. 2007年北京市居民死亡原因分析[J]. 首都公共衛生, 2009, 3:278-281.

9 Wang Y, Cui L, Ji X, et al. China National Stroke Registry Investigators. The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events:design, rationale, and baseline patient characteristics[J]. Int J Stroke, 2011, 6:355-361.