芬蘭國(guó)家卒中數(shù)據(jù)庫(kù)監(jiān)測(cè)體系的回顧

宋彥麗，劉改芬，潘岳松，張潤(rùn)華，蔡金樂(lè)，謝學(xué)勤，王伊龍，趙性泉，王擁軍

2006年召開(kāi)的卒中管理共識(shí)會(huì)議達(dá)成了關(guān)于歐洲卒中管理策略的第2個(gè)赫爾辛堡（Helsingborg）公告[1]，該公告定義了卒中管理的5個(gè)主要方面：卒中服務(wù)的機(jī)構(gòu)、急性卒中的管理、預(yù)防、復(fù)發(fā)以及卒中結(jié)局和質(zhì)量的評(píng)估。為了解這些管理目標(biāo)是否切實(shí)可行，必須建立完善的評(píng)估系統(tǒng)，包括以下內(nèi)容：結(jié)構(gòu)評(píng)估（如卒中醫(yī)療服務(wù)的實(shí)用性）、過(guò)程評(píng)估（如在卒中單元治療的比例、接受溶栓治療的比例、接受足夠二級(jí)預(yù)防藥物的比例）、結(jié)局評(píng)估（如病死率和發(fā)病3個(gè)月后患者居留的地方）、宏觀水平的卒中預(yù)防和管理評(píng)估（如人群發(fā)病率和患病率）。目前很多國(guó)家已經(jīng)建立了國(guó)家卒中數(shù)據(jù)庫(kù)[2-4]，卒中數(shù)據(jù)庫(kù)的建立主要有3個(gè)目的：為科學(xué)研究收集信息，為制訂醫(yī)療保健計(jì)劃提供流行病學(xué)數(shù)據(jù)，為評(píng)估和改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提供反饋信息。

為了響應(yīng)此次會(huì)議的號(hào)召，芬蘭建立了一個(gè)綜合的、全國(guó)的卒中數(shù)據(jù)庫(kù)（PERFormance，Eあectiveness，and Costs of Treatment Episodes in Stroke，PERFECT），包括卒中患者的醫(yī)療結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)局和費(fèi)用信息，以達(dá)到了解卒中治療的績(jī)效、效益和成本研究的目的[5]。

1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

PER FECT數(shù)據(jù)庫(kù)收集了1999年1月1日～2007年12月31日首次發(fā)作的卒中患者，并且每個(gè)患者都隨訪到2008年12月31日。該數(shù)據(jù)庫(kù)是通過(guò)患者個(gè)體水平的多中心的、國(guó)家的、行政注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)之間的鏈接建立起來(lái)的。鑒于無(wú)需接觸患者、數(shù)據(jù)匿名、研究者無(wú)法識(shí)別信息所對(duì)應(yīng)的患者等原因，該數(shù)據(jù)庫(kù)不需要得到芬蘭立法機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，不需要知情同意書。該數(shù)據(jù)庫(kù)利用國(guó)家出院登記（National Hospital Discharge Register，HDR），通過(guò)國(guó)際疾病分類（The Ⅰnternational Classif i cation of Diseases，ⅠCD-10）編碼來(lái)選擇腦血管患者。ⅠCD-10編碼為G45（短暫性腦缺血發(fā)作綜合征）、Ⅰ60（蛛網(wǎng)膜下腔出血）、Ⅰ61（腦出血）、Ⅰ63（腦梗死）和Ⅰ62、Ⅰ64～Ⅰ68（其他腦血管病）將被提取出來(lái)，疾病編碼為ⅠCD-10G46的患者將根據(jù)病因亞型分類（ⅠCD-10 Ⅰ60～Ⅰ67；如G46*Ⅰ63.4等同于腦梗死）。國(guó)家出院登記由政府來(lái)支持，包括了芬蘭所有公立、私立醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院治療的患者。只有首次發(fā)病的卒中患者包括在數(shù)據(jù)庫(kù)中，1987年1月1日以前診斷為卒中的患者不包括在內(nèi)，完全在門診治療的患者也沒(méi)有包括在內(nèi)。卒中患者的首次住院和隨后的在其他醫(yī)院的一系列住院治療合并成一個(gè)事件，它能夠顯示每一例患者的卒中住院治療的總鏈。身份證號(hào)是識(shí)別芬蘭居民的唯一標(biāo)志，并在所有的政府登記中統(tǒng)一使用。每個(gè)患者的數(shù)據(jù)是通過(guò)身份證號(hào)碼實(shí)現(xiàn)HDR、國(guó)家處方藥品登記（National Register of Prescribed Medicines）（由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保存）和國(guó)家死因登記（National Register of Causes of Death）（由芬蘭數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)局保存）這3個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)之間的橫向鏈接（圖1）。患者居住的地方和形式、住院治療及其病因、門診看病、購(gòu)買的藥物和相關(guān)費(fèi)用的記錄都建立在日常工作的基礎(chǔ)上，從卒中發(fā)病1年前開(kāi)始直到患者死亡。患者并發(fā)癥的詳細(xì)信息是通過(guò)多個(gè)交叉的數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源獲得：追溯到1987年的出院登記；國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為長(zhǎng)期存在的慢性病進(jìn)行報(bào)銷的數(shù)據(jù)和卒中發(fā)病前1年的藥物購(gòu)買信息。

2003年，國(guó)家審計(jì)局對(duì)急性卒中治療的設(shè)施和程序進(jìn)行了審查，對(duì)每年有超過(guò)20例卒中患者的醫(yī)院進(jìn)行了參觀，較小的醫(yī)院和機(jī)構(gòu)通過(guò)郵寄問(wèn)卷或電話隨訪來(lái)進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)答率在96%以上。在2006年執(zhí)行了第2次審計(jì)。通過(guò)這些審查，所有滿足卒中聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院被作為初級(jí)或者綜合卒中單元。

該數(shù)據(jù)庫(kù)記錄了患者每個(gè)治療階段的住院時(shí)間長(zhǎng)短（急性住院、隨后的住院、在家護(hù)理、或長(zhǎng)期的治療設(shè)備）以及到達(dá)初級(jí)或綜合卒中單元的比例。從卒中發(fā)病前后1年的處方藥物的購(gòu)買可以得到卒中二級(jí)預(yù)防的藥物干預(yù)信息。在HDR中，急性治療和二級(jí)預(yù)防的程序都有編碼，包括溶栓治療，但沒(méi)有住院期間藥物使用的編碼程序。直接的醫(yī)療花費(fèi)是在個(gè)體水平分析的。該數(shù)據(jù)庫(kù)包括了4個(gè)臨床結(jié)局指標(biāo)：病死率、卒中復(fù)發(fā)、院內(nèi)治療的需要和卒中后在家的時(shí)間。卒中復(fù)發(fā)定義為診斷為急性卒中一次新的住院治療，包括通過(guò)急診入院并且持續(xù)時(shí)間大于3 d或者導(dǎo)致早期死亡。在第一次卒中住院期間的早期復(fù)發(fā)不能夠從登記中提取。結(jié)局事件每天都有記錄，并集中在28 d、90 d和1年的時(shí)候進(jìn)行報(bào)道。

圖1 芬蘭PERFECT數(shù)據(jù)庫(kù)[1]注：PERFECT:芬蘭國(guó)家卒中數(shù)據(jù)庫(kù)；NON-STROKE：非卒中；ACUTE：急性；POST-ACUTE：急性期后；RECURRENCE:復(fù)發(fā)

該數(shù)據(jù)庫(kù)建立的另一個(gè)主要目的是為成本-效益評(píng)估提供基準(zhǔn)指標(biāo)（benchmark indicators）。每一個(gè)醫(yī)院都能夠與其他任何醫(yī)院或者它自己的不同年份，進(jìn)行花費(fèi)比較。因此，住院時(shí)間、花費(fèi)和結(jié)局測(cè)量作為粗測(cè)和基線特征調(diào)整后的測(cè)量。基線特征的參數(shù)（年齡、性別、所有并發(fā)癥、他汀類或華法林使用和卒中發(fā)生的時(shí)間）用來(lái)評(píng)估個(gè)體的危險(xiǎn)。在卒中發(fā)病前已經(jīng)住院治療的患者（卒中前連續(xù)住院治療90 d）、非芬蘭居民、阿蘭群島的居民和小于18歲的患者都從基準(zhǔn)比較中排除了，但是包括在登記中。數(shù)據(jù)庫(kù)包括了1999年以來(lái)芬蘭的第一次卒中住院治療的患者，并可以獲得1年的隨訪信息。

2 數(shù)據(jù)庫(kù)的產(chǎn)出

通過(guò)對(duì)該數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)：1999-2007年共收集了94 316例卒中患者，每年首發(fā)的患者在10 225～10 763例。在這些患者中，8204例（79%）是缺血性卒中，1413例（14%）是腦出血，721例（7%）是蛛網(wǎng)膜下腔出血。缺血性卒中患者的年齡更大，并且有較多的并發(fā)癥。卒中單元的數(shù)量從1999年的11個(gè)增加到了2006年的16個(gè)，其中5個(gè)滿足了綜合卒中單元的標(biāo)準(zhǔn)，7個(gè)滿足了初級(jí)卒中單元的標(biāo)準(zhǔn)。54%的患者能夠在卒中單元進(jìn)行治療，這在腦出血患者中比例更高。卒中后1年有27%的患者死亡，13%的患者復(fù)發(fā)，急性期和長(zhǎng)期的死亡率在腦出血中是較高的。到2007年，這些僅滿足了Helsingborg公告的一小部分。

芬蘭數(shù)據(jù)庫(kù)形成了一個(gè)綜合的有較高覆蓋率的國(guó)家卒中數(shù)據(jù)庫(kù)，這允許卒中治療的成本和效益的持續(xù)監(jiān)測(cè)。2011年Atte Meretoja等使用PERFECT數(shù)據(jù)庫(kù)，在全國(guó)范圍對(duì)卒中患者的個(gè)體水平的直接醫(yī)療花費(fèi)進(jìn)行了持續(xù)監(jiān)測(cè)，旨在評(píng)估卒中患者的直接花費(fèi)情況[6]。該研究?jī)H包括了直接的醫(yī)療花費(fèi)，包括住院治療的花費(fèi)、專家門診花費(fèi)和門診藥物的花費(fèi)。卒中以及其他的住院治療和專家門診的花費(fèi)是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的花費(fèi)數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)評(píng)估的[7]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：2007年，缺血性卒中最初住院平均天數(shù)是6 d，四分位數(shù)間距是3～12 d，整個(gè)治療天數(shù)是11 d（5～34 d），包括急性期后的治療和康復(fù)治療。相對(duì)應(yīng)的，腦出血（intracranial hemorrhage，ⅠCH）分別是7 d（3～14 d）和19 d（5～65 d），蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）分別是9 d（4～15 d）和14 d（6～37 d）。在缺血性卒中患者中，77%出院回家，44%在1年內(nèi)發(fā)生因任何原因的一次以上的再住院。相對(duì)應(yīng)的ⅠCH分別是56%和36%，SAH分別是68%和37%。卒中后第一年花費(fèi)（這些花費(fèi)是由急性卒中發(fā)作的最初治療和隨后的康復(fù)治療所構(gòu)成的）分別是（中位數(shù)，四分位數(shù)間距）：缺血性卒中：$29 580（15 480；7650～36 840），ⅠCH：$36 220（18 300；6130～50 510），SAH：$42 570（25 130；8510～54 070），其中缺血性卒中最低，SAH最高。在2007年的缺血性卒中患者中，長(zhǎng)期在醫(yī)院治療的患者花費(fèi)最高，而在卒中發(fā)病后死亡的患者花費(fèi)是最低的。一些并發(fā)癥導(dǎo)致了較高的花費(fèi)，然而在指定卒中單元接受溶栓治療或者頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)卒中后1年內(nèi)的總花費(fèi)幾乎沒(méi)有影響。缺血性卒中第一年的復(fù)發(fā)率使卒中后1年的總花費(fèi)增加了46%。卒中的花費(fèi)隨著時(shí)間而平穩(wěn)的增長(zhǎng)，變化最明顯的是SAH。通過(guò)研究可以得到2003年首次發(fā)作卒中患者的5年隨訪，也能得到這些患者的醫(yī)療使用情況和卒中前后的醫(yī)療花費(fèi)。卒中前的年平均花費(fèi)在缺血性卒中患者中最高（$8900），其次是ⅠCH和SAH（分別是$7600和$4200），而在存活者中，卒中后1年的花費(fèi)中ⅠCH最高（$21 000）。隨著卒中存活者的增加，卒中患者的醫(yī)療花費(fèi)也在增加。2008年，芬蘭卒中患者的直接醫(yī)療花費(fèi)達(dá)到了16億美元。這些花費(fèi)并不是由卒中直接導(dǎo)致的，而是由許多并存的并發(fā)癥導(dǎo)致的，尤其在老年人中更明顯。由于人群年齡結(jié)構(gòu)的變化和存活者比例的增加，導(dǎo)致了芬蘭卒中治療的花費(fèi)越來(lái)越高。

卒中急性期和急性期后的治療是有很大差別的。隨著近幾十年來(lái)卒中單元的引進(jìn)，卒中單元治療成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)[8]。很多研究都證明急性期卒中單元治療能夠改善卒中患者的結(jié)局和預(yù)后[8-9]。2007年在意大利人群中進(jìn)行的觀察性隨訪研究[10]，顯示在卒中單元治療的急性卒中患者的死亡率和致殘率明顯低于在普通醫(yī)院治療的患者［優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）0.81，95%可信區(qū)間（conf i dence interval，CⅠ）0.72～0.91］，并且Scaletti等[11]發(fā)現(xiàn)卒中單元治療也能夠減少患者的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。同時(shí)在歐洲、北美、亞洲人群中進(jìn)行的meta分析也發(fā)現(xiàn)卒中單元能夠降低卒中后的死亡率（OR 0.79，95%CⅠ 0.73～0.86）以及1年的死亡率或不良結(jié)局的發(fā)生，并提高患者的獨(dú)立生活能力[12]。2010年Atte等[13]使用1999-2006年芬蘭卒中患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了一個(gè)觀察性的登記研究，來(lái)探索卒中單元的治療能否給患者帶來(lái)良好的結(jié)局。結(jié)果顯示：卒中后的1年死亡率在綜合卒中單元是最低的（16.6%），在綜合性醫(yī)院是最高的（27.3%），并且卒中單元的治療在經(jīng)過(guò)混雜因素調(diào)整后仍然能產(chǎn)生較好的結(jié)果，這是由于卒中單元治療的患者能夠得到及時(shí)的積極的治療，如溶栓、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等。基線特征調(diào)整后的1年死亡風(fēng)險(xiǎn)在綜合卒中單元是最低的，在綜合性醫(yī)院是最高的。在9年的隨訪中，卒中單元的治療降低了患者的死亡率，并使患者的中位生存時(shí)間提高了1年。這表明患者的結(jié)局與卒中的治療水平相關(guān)。2011年他們使用PERFECT數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)描述芬蘭卒中患者的治療和結(jié)局的變化趨勢(shì)，并分析了不同地區(qū)和治療者對(duì)卒中的影響，旨在為醫(yī)療決策者提供指導(dǎo)[14]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：缺血性卒中患者的住院天數(shù)在降低（OR 0.8%；

9 5%CⅠ －1.1%～－0.4%），而ⅠC H和S A H的住院天數(shù)在增加（分別為OR 1.6%，95%CⅠ 0.6%～2.5%；OR 1.5%，95%CⅠ 0.3%～2.7%）。卒中患者發(fā)病的中位年齡有輕度的增加且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：缺血性卒中：從1999年的75歲（67～82）到2007年的76歲（66～83）；ⅠCH：從72歲（61～79）到72歲（61～81）；SAH：54歲（44～67）到58歲（49～69）。28 d和1年的死亡率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)缺血性卒中和ⅠCH患者28 d和1年的死亡率都在下降，而SAH患者28 d和1年的死亡率沒(méi)有明顯的變化；并且經(jīng)過(guò)調(diào)整后，1年存活率在缺血性卒中和ⅠCH中得到明顯的改善（OR 1.04，95%CⅠ 1.03～1.05；OR 1.03，95%CⅠ 1.01～1.05），而在SAH中沒(méi)有變化。COX模型分析顯示，1999-2007年的中位生存時(shí)間有所提高：缺血性卒中患者從5年8個(gè)月提高到7年5個(gè)月，ⅠCH患者3年4個(gè)月提高到4年5個(gè)月。從研究還發(fā)現(xiàn)，卒中的治療和結(jié)局在不同地區(qū)間的差異在逐漸縮小。與其他科室醫(yī)生治療相比，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的治療能提高缺血性卒中的1年存活率（OR 1.77；95%CⅠ 1.70～1.84），也能提高ⅠCH的1年存活率（OR 1.54；95%CⅠ 1.40～1.69）。類似的，神經(jīng)外科醫(yī)生治療能提高SAH的1年存活率（OR 2.66；95%CⅠ 2.25～3.16）。這表明，專業(yè)化的卒中的治療會(huì)改善卒中的預(yù)后和結(jié)局事件，這對(duì)指導(dǎo)卒中的管理有重要的意義。

該數(shù)據(jù)庫(kù)包括芬蘭大多數(shù)住院治療的卒中患者，不需要任何額外的數(shù)據(jù)收集或錄入，也不需要額外的勞動(dòng)力。整個(gè)國(guó)家每年用于數(shù)據(jù)維護(hù)和管理的花費(fèi)僅約4萬(wàn)美元，而加拿大每年用于卒中登記的花費(fèi)是100萬(wàn)美元，大約是芬蘭的30倍，但僅覆蓋了1/5的人口[15]。與其他國(guó)家卒中數(shù)據(jù)庫(kù)相比，芬蘭數(shù)據(jù)庫(kù)包括了更多的醫(yī)院和機(jī)構(gòu)，有更高的全國(guó)患者覆蓋率，提供了最完整的隨訪信息。

當(dāng)然該數(shù)據(jù)庫(kù)也存在缺陷。第一，沒(méi)有記錄最重要的基準(zhǔn)測(cè)試的結(jié)局預(yù)測(cè)和卒中發(fā)病的嚴(yán)重[16]程度。第二，沒(méi)有診斷工作小組、卒中單元床的利用、康復(fù)、除了溶栓治療外的其他住院治療的藥物信息的編碼。第三，該數(shù)據(jù)庫(kù)不是基于人群的，沒(méi)有包括院外的患者。然而，芬蘭的卒中住院率[17]達(dá)到了95%～98%，而且僅有一小部分年老的、已經(jīng)制度化的患者、院前死亡的患者和完全在門診治療的患者沒(méi)有包括在該數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)。卒中亞型之間的編碼錯(cuò)誤也可能存在，但是該方法診斷基于人群的卒中的靈敏度[17]達(dá)到85%～90%。第四，卒中復(fù)發(fā)大多發(fā)生在卒中后的早期，而且可能在最初的住院期間[18]發(fā)生。研究者沒(méi)有登記這些早期復(fù)發(fā)的患者。此外，卒中復(fù)發(fā)的編碼可能沒(méi)有首次卒中的編碼準(zhǔn)確，因此在使用卒中復(fù)發(fā)的信息時(shí)要謹(jǐn)慎。第五，溶栓編碼在HDR中是缺乏的。這就需要接下來(lái)的工作中克服以上不足，尋找更合適的卒中醫(yī)療監(jiān)測(cè)體系，為卒中的醫(yī)療質(zhì)量提供更優(yōu)的管理方案。

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