可疑慢性粉塵接觸致肺泡蛋白沉積癥1例報道

劉 娟，向 萍

（重慶醫科大學附屬永川醫院藥劑科，重慶永川402160）

肺泡蛋白沉積癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是以肺泡及終末呼吸性細支氣管內富含類似肺泡表面活性物質的脂質蛋白樣物質沉積為特點的肺部罕見疾病[1-2]。由于該病患病率較低，起病隱匿，病因及發病機制也不明確，臨床上常導致誤診。現對本院以全肺灌洗術成功治療的1例PAP患者進行總結分析，探討PAP的診斷與治療，從而減少誤診。

1 臨床資料

患者女性，37歲，因“反復咳嗽咳痰1年，活動后氣促1個月”就診。患者在建筑工地工作，有粉塵接觸史10年，個人史、家族史及既往史等正常。1年前，患者無明顯誘因出現咳嗽，咳少量白色泡沫痰，咳嗽于晨起時明顯?；颊呶从柚匾?，未行任何診治。1個月前患者無明顯誘因出現活動后氣促，以上樓后大為明顯，休息后可緩解，伴咳嗽咳白色黏液痰，痰量較前增多，患者未予重視也未行任何診治。入院1d前患者活動后氣促加重，在外院行胸部CT提示：雙肺彌漫分布毛玻璃樣斑片影。于是就診。入院查體并完善相關檢查未見明顯異常。血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，低氧血癥。

圖1 支氣管灌洗液細胞檢查提示慢性炎癥反應，未見異型細胞（×20）

綜合患者以上病史、查體及相關輔助檢查。入院初始診斷考慮：（1）雙肺彌漫性病變待查，①肺泡蛋白沉積癥，②細支氣管肺泡細胞癌，③卡氏肺囊蟲肺炎；（2）Ⅰ型呼吸衰竭，低氧血癥。入院第2天行纖維支氣管鏡檢查，并用生理鹽水灌洗左肺下葉支氣管，可見較多黃白色分泌物。肺灌洗液細胞檢查提示慢性炎性反應（圖1），培養、染色均未見異常。過碘酸希夫（periodic acid-schiff，PAS）染色提示局部病灶玫瑰紅陽性樣反應。進一步完善肺功能檢查提示：中度混合性肺通氣功能障礙，最大通氣量中度降低，彌散功能輕度降低，通氣儲備功能中度下降，氣道阻力升高，外周氣道彈性阻力升高，肺動態順應性降低，肺功能中度受損。結合患者胸部CT、支氣管肺泡灌洗液顏色及PAS染色結果，考慮患者為肺泡蛋白沉積癥可能性較大。于是入院后分別在第8、14天分別行左、右肺灌洗，灌洗液仍呈牛奶樣，但顏色較前變淺。查PAS染色陽性（圖2）。胸部CT（圖3）提示：（1）雙肺彌漫性病變，考慮肺泡蛋白沉積癥或其他。（2）雙側胸膜增厚。經住院治療15d后，患者病情好轉出院。2個月后患者再次行全肺灌洗并復查胸部CT（圖4），較前明顯好轉。

圖2 PAS染色局灶玫瑰紅陽性樣反應，PAS染色陽性（×20）

圖3 初治胸部CT

圖4 復治胸部CT

2 討 論

PAP在臨床病例中較罕見，該病的病因及發病機制目前尚不明確，常表現為肺泡內細支氣管沉積大量磷脂蛋白樣物質為主要特征，且呈彌漫性分布，發病率僅為1／10萬[3]。目前普遍研究認為PAP的發病機制可能與肺泡表面活性物質的過度分泌和（或）清除受阻有關[4]?；蚴橇＜毎?巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）自身抗體產生所致[5-6]。先天性PAP病例臨床較罕見，有研究認為吸入礦物或化學物質、肺部感染、機體免疫功能低下等因素也能繼發引起PAP，但引起PAP的具體機制仍需進一步研究證實[7-8]。

PAP的臨床癥狀也不典型。起病隱匿，早期癥狀較輕，常伴有咳嗽、咳痰，部分患者還可伴有低熱、胸痛、乏力等癥狀，以后慢慢出現呼吸困難。肺功能檢查多提示限制性通氣功能障礙及彌散性功能障礙[4]。血氣分析可見低氧血癥。因PAP的臨床癥狀與其他漸進性疾病較為相似，從而導致PAP缺乏特異性的臨床表現。胸部X線片多呈彌漫的結節狀、斑片狀或邊界模糊的浸潤影[9]。胸部高分辨CT可見病變部位與周圍肺組織間的界限不規則，常形成“地圖樣”的改變，或磨玻璃影及肺泡實變影與小葉間隔增厚交織形成“鋪路石樣”改變[10-12]。但是，影像學的變化與臨床癥狀常常不一致，且肺泡灌洗液的生化檢查與影像學也不一定平行。

對于PAP的治療，目前仍沒有確切的定論。如果臨床已經確定是因GM-CSF表達缺失的PAP患者，可以給予GMCSF替代治療[13-14]。其他治療方法如血漿置換、基因治療、免疫抑制劑的應用和骨髓移植等還在進一步研究中[15-16]。但是，全肺灌洗仍然是治療PAP最有效的方法，經全肺灌洗治療可以將附著于肺泡上的磷脂蛋白樣物質除去，80%的患者可獲得明顯緩解[17-19]。

本例患者為年輕女性，長期在建筑工地工作，存在慢性粉塵接觸史10年余，起始臨床癥狀較輕，考慮為繼發性PAP。其主要臨床表現為咳嗽、咳痰，活動后氣促，并有低氧血癥，肺功能檢查表現為肺彌散功能輕度下降，肺功能中度受損，CT見雙肺彌漫分布毛玻璃樣斑片影，以上是患者擬診為肺泡蛋白沉積癥的關鍵原因。后患者經支氣管肺泡灌洗治療時，發現肺灌洗液呈濃牛奶樣，且PAS染色陽性，PAP得以確診。

綜上所述，雖PAP發病率低，且起病隱匿，臨床表現又不典型。但對于確診為PAP的患者，全肺灌洗除去沉積于肺泡上形成的大量磷脂蛋白樣物質，仍是一種安全、有效、簡單的診斷和治療的方法，值得臨床推廣使用。本例患者先后予以左右肺灌洗治療，咳嗽、咳痰及活動后氣促癥狀明顯減輕。出院2個月后再次肺灌洗并復查胸部CT提示病灶較前明顯減少。

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