重癥監(jiān)護(hù)室革蘭陰性桿菌分布及耐藥性分析＊

高玉紅，李豐良

（云南省第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，昆明650034）

革蘭陰性（G-）桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，也是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的重要致病菌。近年來隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，非發(fā)酵菌在G-桿菌中所占比例越來越高。為了解ICU G-的感染及耐藥趨勢，本文對本院2010～2012年ICU分離到的636株G-桿菌的分布及耐藥性進(jìn)行分析，為臨床用藥提供幫助。

1 材料與方法

1.1 材料 收集2010年1月到2012年12月本院ICU患者各類送檢樣本中分離到的636株的G-桿菌，每位患者只統(tǒng)計(jì)首次分離株。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏 將標(biāo)本接種于生物梅里埃公司的哥倫比亞血平板、麥康凱平板和巧克力平板上，分別在35℃孵箱和7%CO235℃孵箱孵育24h后選取陽性菌落用梅里埃VITEK2自動(dòng)鑒定儀及相應(yīng)的鑒定卡及藥敏卡進(jìn)行鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)

1.2.2 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）表型確證實(shí)驗(yàn)對VITEK2提示為產(chǎn)ESBLs表型的菌株，按CLSI 2010要求用雙紙片擴(kuò)散法確證[1]。方法為在涂有菌液的MH平板上分別貼頭孢他啶和頭孢他啶／克拉維酸（30μg／10μg），頭孢噻肟和頭孢噻肟／克拉維酸（30μg／10μg），二者中任一抑菌環(huán)差值大于或等于5mm時(shí)判斷為產(chǎn)ESBLs。藥敏紙片為英國Oxoid產(chǎn)品。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和ATCC35218，銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET 5.6軟件對陽性樣本進(jìn)行耐藥分析，SPSS 13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 G-桿菌構(gòu)成及標(biāo)本來源情況 636株G-桿菌中，檢出率最高的前4位是：鮑曼不動(dòng)桿菌45.3%、肺炎克雷伯菌17.1%、銅綠假單胞菌14.3%和大腸埃希菌13.4%。ICU G-桿菌主要以痰標(biāo)本來源為主，見表1。

表1 G-桿菌構(gòu)成比及標(biāo)本來源

2.2 ICU非發(fā)酵菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果 ICU非發(fā)酵菌的檢出率（65.0%）高于腸桿菌科細(xì)菌（33.0%），其中鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率最高（45.3%）。本研究鮑曼不動(dòng)桿菌僅對多黏菌素（96.9%）、阿米卡星（78.8%）和妥布霉素（66.7%）敏感率較高，對其余抗菌藥物耐藥情況嚴(yán)重。銅綠假單胞菌雖然耐藥率低于鮑曼不動(dòng)桿菌，但可選用的抗菌藥物同樣不多，對多黏菌素（94.5%）、阿米卡星（66.0%）和哌拉西林（55.0%）敏感率高。嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物中介率較高，也呈現(xiàn)多重耐藥狀況，僅對多黏菌素（94.1%）、米諾環(huán)素（94.1%）和喹諾酮類（＞70%）敏感率較高。洋蔥伯克霍爾德菌對3、4代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺／β內(nèi)酰胺抑制劑、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明的敏感率均在70%以上，見表2。

2.3 ICU腸桿菌科產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌與非產(chǎn)ESBLs株藥敏結(jié)果比較 ICU大腸埃希菌ESBLs分離率為70.6%，肺炎克雷伯菌ESBLs分離率為69.7%。亞胺培南和美羅培南外，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌株對抗菌藥物耐藥率明顯比非產(chǎn)ESBLs株高。另外，產(chǎn)ESBLs株的肺炎克雷伯菌對抗菌藥物敏感率低于產(chǎn)ESBLs株的大腸埃希菌，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥狀況更嚴(yán)重。發(fā)現(xiàn)3株耐碳青霉烯類的大腸埃希菌和5株耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌，見表3。

表2 ICU非發(fā)酵菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果（%）

表3 ICU產(chǎn)ESBLs株與非產(chǎn)ESBLs株藥敏結(jié)果比較（%）

續(xù)表3 ICU產(chǎn)ESBLs株與非產(chǎn)ESBLs株藥敏結(jié)果比較（%）

3 討 論

該院ICU分離到的84.9%G-桿菌來自于痰樣本，說明G-桿菌是ICU中引起呼吸道疾病的重要致病菌。而鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌是G-桿菌的重要構(gòu)成者，與2011年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)一致[2]。其中鮑曼不動(dòng)桿菌是ICU檢出率最高的細(xì)菌，與鮑曼不動(dòng)桿菌是我國2008～2011年耐藥監(jiān)測網(wǎng)中ICU分離率最高的細(xì)菌一致[3-5]。說明ICU的感染以條件致病菌為主，這與其患者長期臥床、需建立人工氣道、侵入性操作及病情嚴(yán)重有關(guān)。

本研究鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥情況嚴(yán)重，僅對多黏菌素、阿米卡星和妥布霉素有較高的敏感性，對米諾環(huán)素中等敏感，對其余抗菌藥物高度耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南的耐藥率為81.6%，多重耐藥株數(shù)量增加，給臨床治療提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[6-8]。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括基因突變、產(chǎn)生修飾酶和滅活酶、膜孔蛋白通道缺失，及發(fā)揮外排泵作用等多種機(jī)制共同作用[9-10]。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌提示人們光靠一類藥物長期治療鮑曼不動(dòng)桿菌的感染是不妥的，采取聯(lián)合用藥來治療或許是更好的方法，如碳青霉烯類或喹諾酮類加氨基糖苷類或β-內(nèi)酰胺／β-內(nèi)酰胺抑制劑復(fù)合物聯(lián)合用藥。有報(bào)道稱頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的聯(lián)合療效令人滿意（有效率達(dá)62.5%）；本研究中多黏菌素對多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌體外藥敏實(shí)驗(yàn)也表現(xiàn)了良好的療效，因而可作為治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的備選藥物[11]。

銅綠假單胞菌由于產(chǎn)生金屬-β-內(nèi)酰胺酶（MBLs）因而對碳青霉烯類藥物耐藥，同時(shí)GyrA 83、87位氨基酸和ParC87位氨基酸突變導(dǎo)致其對喹諾酮類藥物耐藥，更重要的是銅綠假單胞菌生物膜的形成使其對抗菌藥物形成了天然屏障，使其成為檢出率逐步上升且多重耐藥的非發(fā)酵菌[12-14]。在本研究中僅對多黏菌素、阿米卡星和哌拉西林敏感性高。另外，嗜麥芽窄食單胞菌由于產(chǎn)生頭孢菌素酶（AmpC酶）和碳青霉烯酶，可破壞頭孢類抗菌藥物和碳青霉烯類抗菌藥物，也呈現(xiàn)多重耐藥特征，對抗菌藥物中介率較高，也是ICU常見的條件致病菌[15]。

產(chǎn)生ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的最主要機(jī)制，CTX-M型是世界大部分地區(qū)的主導(dǎo)基因型，我國以CTX-M-14、CTX-M-15和 CTX-M-3ESBLs為 主[16-17]。本 院ICU大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs分離率分別為70.6%和69.7%，與產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌株對抗菌藥物耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs株。大腸埃希菌ESBLs株除喹諾酮和四環(huán)素外對其余抗菌藥物中介率比非產(chǎn)ESBLs株高；肺炎克雷伯菌ESBLs株除頭孢曲松和四環(huán)素外對其余抗菌藥物中介率比非產(chǎn)ESBLs株高，尤其β內(nèi)酰胺／β內(nèi)酰胺抑制劑體外藥敏結(jié)果產(chǎn)ESBLs株的中介率高于非產(chǎn)ESBLs株。同時(shí)，肺炎克雷伯菌ESBLs株對抗菌藥物敏感率低于大腸埃希菌ESBLs株，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥狀況更嚴(yán)重，對其敏感性較高的藥物僅有亞胺培南、美羅培南和阿米卡星，對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌則敏感性較高的藥物除亞胺培南、美羅培南和阿米卡星外，還可選用頭孢哌酮／舒巴坦和氨曲南。對非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌可使用3、4代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺／β內(nèi)酰胺抑制劑、碳青霉烯類、氨基糖苷類抗菌藥物。

2010～2012年本院ICU共發(fā)現(xiàn)8株耐碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌。根據(jù)耐藥表型推測為質(zhì)粒介導(dǎo)的KPC型碳青霉烯酶的耐藥傳播，KPC型酶活性可被β-內(nèi)酰胺抑制劑如克拉維酸和他唑巴坦抑制。我國自從檢出KPC-2型酶后，KPC型酶在腸桿菌科細(xì)菌中有一定程度流行，應(yīng)引起臨床重視[18-19]。

綜上所述，本院ICU分離到的G-桿菌以非發(fā)酵菌為主，并具有多重耐藥特征，臨床可選擇多黏菌素或與氨基糖苷類聯(lián)合用藥進(jìn)行治療。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs分離率高，檢出耐碳青霉烯類的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，ICU應(yīng)加強(qiáng)耐藥菌株監(jiān)測，并做好帶菌患者的消毒隔離工作，控制病原菌傳播。

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