陰道超聲與宮腔鏡檢查在診斷老年女性子宮內膜病變中的應用對比＊

俞 晶，楊宏英，張紅平

（昆明醫科大學第三附屬醫院婦瘤科，昆明650118）

非外傷性的陰道流血是老年婦女到婦科門診就診的常見原因之一，其出血的原因與性質較為復雜，主要涉及到炎癥、腫瘤、內分泌紊亂、各類全身性疾病[1]。明確出血的原因，在早期進行診斷與積極的治療，能夠顯著改善疾病的預后與轉歸，尤其是在老年女性中高發的子宮內膜癌，絕經后的陰道流血是最常見的癥狀，故對于前來就診的患者，必須將各類檢查的準確度提到最高[2-3]。經陰道超聲方便、快捷，患者的依從性較高，而宮腔鏡檢查是一種將患者的痛苦降到最低的檢查方式。本研究對因停經后陰道不規則流血來我院就診的老年女性臨床資料進行了回顧性分析，探討陰道超聲與宮腔鏡檢查在診斷老年女性子宮內膜病變中的應用價值，選擇更適宜于診斷的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2009年2月至2012年12月在本院因停經后陰道不規則流血的老年女性患者109例，年齡57～80歲，平均（66.4±3.1）歲，平均絕經時間（15.9±4.5）年。先行陰道超聲的檢查，并于當日同時進行宮腔鏡檢查。對接受激素替代治療、因外傷或異物而出現的陰道流血的病例排出在外。

1.2 方法 （1）陰道超聲檢查：常規消毒外陰，將超聲探頭經陰道置入患者體內，探查子宮的位置及大小，同時檢查宮腔線及其內膜是否存在，子宮內膜的厚度、形態及回聲，有無異常病灶存在。（2）宮腔鏡檢查：宮腔鏡選擇外鞘為4.5mm的奧林巴斯的硬管型檢查鏡，膨宮介質為生理氯化鈉鹽水，膨宮壓力設置為11～13kPa?；颊邫z查前排空小便，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾。于陰道及頸管內涂抹奧布卡因凝膠，鉗夾宮頸，給搔刮頸管后，探針探查宮深后，將鏡體緩慢地置入宮腔，全面觀察宮腔及宮頸管，并對各類可疑的病變作出宮腔鏡下的診斷，同時給予可疑部位的活檢或刮宮。術后內膜組織送病檢。

2 結 果

2.1 病理學診斷結果 病檢結果顯示，其中子宮正常內膜66例，內膜息肉15例，內膜癌前病變及癌13例，黏膜下肌瘤7例，內膜增生4例，內膜炎4例。

2.2 陰道超聲與宮腔鏡檢查診斷宮腔內病變的應用對比109例患者中，經超聲檢查58例為正常內膜，51例存在內膜病變，其中未有子宮內膜癌的漏診或誤診；宮腔鏡檢查中68例為正常內膜，41例存在病變。兩種檢查方式對子宮內膜病變的準確性及對子宮內膜癌及癌前病變的準確性，見表1、2。

表1 經陰道超聲與宮腔鏡檢查宮腔內病變的準確性分析（%）

表2 經陰道超聲與宮腔鏡檢查子宮內膜癌及癌前病變的準確性分析（%）

3 討 論

絕經后非創傷性的陰道流血是子宮內膜病變的重要臨床癥狀之一，文獻報道在所有發生陰道出血的患者中，約有10%的患者為子宮內膜癌患者[4]。故因陰道流血而到門診就診的老年女性患者已引起了許多婦科醫師的關注。要進行診斷常使用診斷性刮宮來獲取患者的子宮內膜組織，然后進行病理學檢查，并以此作為診斷的金標準。但作為一種有創的檢查方式，診刮常給老年患者帶來較多的痛苦，且刮宮時常具有一定的盲目性，容易遺漏小的病灶。若患者宮頸萎縮合并有頸管狹窄或宮腔粘連，會給檢查帶來極大的困難，很多情況下甚至無法操作[5]。

超聲檢查方便，對患者損傷小，價格低廉，能較早發現子宮附件區的異常，患者的依從性較高，是篩選子宮腔內病變的比較經濟有效的方法，無需憋尿，不受腸氣干擾等[6]。其中陰道超聲不僅可以對子宮的大小及內膜的情況進行比較清晰的顯示，特別是對于肥胖患者，可以避免脂肪吸收引起的聲衰減，以及合并有壓力性尿失禁而無法進行憋尿的患者，陰道超聲優勢更加明顯。國內外的多數學者常將5mm作為判斷絕經后子宮內膜是否增厚的標準，如絕經后內膜厚度大于5mm的病灶常考慮為子宮內膜病變[7]。有時小的黏膜下子宮肌瘤或直徑小于3mm的內膜息肉，超聲檢查不能顯示或僅顯示增厚的內膜或強回聲光團，具有一定的局限性。同時，對于內膜息肉的判斷，與超聲醫生的經驗及判斷也密切相關。此外，絕經后的老年女性卵巢功能雖已衰退，但仍會受生理和環境因素包括類固醇激素、外源性激素、感染等眾多因素的影響，使部分患者的內膜發生改變。這使得內膜的病理厚度與正常厚度存在著一定的重疊部分，這升高了超聲檢查的假陽性[8-9]。

宮腔鏡作為新的微創診療技術，能夠在直視下觀察宮腔內的各類改變，比起陰道超聲與分段診刮，宮腔鏡更能明確病灶的位置與性質。同時，它具有放大的作用，能夠對病灶的范圍、色澤、形態、血管等直接進行觀察，再結合直視下的活檢與病理檢查，可以發現一些微小和早期的病灶，極大地提高子宮內膜病變診斷的準確性。因此對臨床醫師明確內膜病變的性質有更大的幫助[10]。對于超聲檢查正常，但持續存在陰道流血的患者，可以進行宮腔鏡的檢查，并行鏡下活檢。能更進一步明確流血的原因。對于超聲檢查較難識別的小息肉與內膜息肉樣增生，宮腔鏡能夠很好地進行鑒別。有文獻報道宮腔鏡是診斷內膜息肉的金標準。宮腔鏡下，內膜增生多表現為單個或多個的紅色、質軟的丘狀突起，多位于子宮前后壁，而息肉的生長位置較為隨意，表現為光滑、鮮紅色的圓錐形或舌狀突起物，表面有或沒有血管。子宮內膜癌的病灶則表現為內膜粗糙糟脆，病灶表面分布有較多的粗細各異的異形血管，在乳頭中央可見中央性血管[11]。其病變的直觀性使得醫師對可疑的病灶直接進行定位活檢，提高了診斷的準確性。本次研究中，宮腔鏡對于宮腔內病變的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值均要高于陰道超聲，而在子宮內膜癌前病變及癌的診斷上，雖敏感性稍低于超聲，但假陽性低，準確性高。

綜上所述，對于老年女性陰道出血的常規檢查方式可選用陰道超聲，但在內膜病變的診斷中宮腔鏡檢查具有更高的準確性。

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