機械通氣聯合不同途徑止血藥治療新生兒肺出血的療效觀察

李雪蓮，吳婷婷

（第三軍醫大學大坪野戰外科研究所兒科，重慶400042）

新生兒肺出血是指肺的大量出血，至少影響2個肺葉，常發生在一些嚴重疾病的晚期，可以是肺泡出血、肺間質出血、或二者同時存在[1]。新生兒肺出血是新生兒疾病中的一種危重臨床癥狀，也是新生兒死亡的重要原因之一，多見于早產兒、低出生體質量兒，臨床發病率盡管很低（0.2‰～3.8‰），但是一旦發生，則病死率高達40%～50%[2]。新生兒肺出血早期診斷困難，其治療常常是在呼吸機輔助呼吸的基礎上聯合應用靜脈止血藥物，如酚妥拉明，補充血容量，改善微循環，抗感染治療等，但治療效果往往欠佳。患兒出血時間常常不能得到有效控制，從而延長了機械通氣時間，增加了感染的風險，導致預后不良。因此，如何早期診斷和治療仍然是一個值得研究的問題。白眉蛇毒血凝酶是一種有效的止血藥物，從長白山白眉蝮蛇蛇毒中提取，其中含有類凝血酶和類凝血酶激酶，兩種類激酶為相似的酶作用物，在Ca2＋存在下，能激活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板凝集；類凝血激酶在血小板因子Ⅲ的輔助下，最終可促進凝血酶原變成凝血酶，具有促凝作用。既往的文獻已經報道了其在臨床上取得了滿意的止血效果[3-4]。本科既往治療方法為在呼吸機輔助呼吸的基礎上聯合氣管內滴入止血藥物，來預防和治療新生兒肺出血，有效地降低了新生兒肺出血的發生率和病死率，取得了滿意的效果。但是，目前臨床上少見呼吸機輔助呼吸的基礎上聯合應用靜脈和氣管內止血藥物預防和治療新生兒肺出血的報道。因此，本科針對新生兒肺出血的患兒采用呼吸機綜合治療的基礎上靜脈推注與氣管內滴入白眉蛇毒血凝酶，進一步提高了新生兒肺出血的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年10月本科收治的新生兒肺出血患兒65例，診斷均符合《實用新生兒學》診斷標準[5]。分為對照組32例和治療組33例。臨床標準：在原發病基礎上口鼻或氣管內有血性液體流出者。病理標準：肉眼見肺出血總面積占全部肺面積的兩葉以上，鏡下能見到大片出血者（簡稱彌漫性肺出血）。若患兒出現突發氣促、呼吸困難、呻吟、呼吸暫停或三凹征／肺部濕啰音在短時間內突然增多、血氧飽和度下降，從鼻、口腔、氣管內吸出血性分泌物的患兒。兩組在胎齡、體質量、性別、分娩類型、產前是否應用激素、動脈導管未閉、應用肺泡表面活性物質、臍血pH和阿氏評分（Apgar）評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患兒均采用常規新生兒肺出血的治療方法。如保暖，盡快氣管插管，將氣管及口腔內血液分泌物吸出，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，并遵醫囑給予糾酸、抗菌藥物控制感染及貧血者輸入新鮮血，進行常規機械通氣。對照組在呼吸機綜合治療的基礎上靜脈推注白眉蛇毒血凝酶（錦州奧鴻藥業有限責任公司）0.25KU，每6小時1次；治療組給予呼吸機綜合治療的基礎上同時靜脈推注白眉蛇毒血凝酶0.25 KU與氣管內滴入0.25KU，并呼吸氣囊加壓1min，分別每6小時1次。如早產兒肺透明膜病可在患兒出血基本停止后征求患兒家長意見采用氣管內注入肺表面活性物質每次100～200mg／kg，必要時重復用藥。

1.2.2 觀察指標 全程觀察患兒生命體征及血氧飽和度，氣管內出血情況，血氣分析等檢測指標，兩組患兒均記錄肺出血停止時間、病情轉歸及預后情況。觀察患兒肺出血停止時間，肺出血停止標準：呼吸困難、發紺等癥狀消失或明顯改善，雙肺啰音消失或明顯減少，氣管和口鼻內無血性液體及無血性泡沫痰吸出；呼吸機的參數壓力下調，并且未見新鮮血液；血氣分析正常，血氧飽和度監測穩定在90%以上；胸部X線片示兩肺透亮度增強，原陰影明顯吸收減少。并根據病情撤離呼吸機。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，采用Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

與對照組相比較，治療組新生兒肺出血時間短（1.5±0.3）dvs.（2.8±0.5）d，24h內止血患兒預后好18例vs.7例，出血停止數量較多22例vs.11例，使用呼吸機時間（3.9±1.2）dvs.（6.2±1.5）d，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒預后情況比較

3 討 論

新生兒肺出血是新生兒急危重癥之一，其中早產兒、低出生體質量兒中肺出血的發病率較高。新生兒尤其是早產兒，因本身存在凝血機制發育不完善、肺表面活性物質缺乏等特點，容易因窒息等因素導致肺出血，肺出血病死率極高。常在以下疾病時出現，如早產、充血性心力衰竭、缺氧、感染、新生兒高黏滯血癥、低體溫、溶血病、氧中毒、凝血功能障礙、動脈導管開放及表面活性物質治療過程中。其發生機制為上述原因導致血管內皮損害及由此引起的血管內皮源性因子如內皮素、一氧化氮的動態平衡破壞，肺血管收縮性增強，肺動脈壓力增加等，肺動脈壓力增加程度與肺出血的預后顯著相關。

本研究結果顯示，機械通氣聯合止血藥治療新生兒肺出血可以明顯縮短肺出血停止時間和機械通氣時間，同時新生兒肺出血的病死率降低到24%。

從肺出血停止時間和機械通氣時間上來說分別為，桂林艷[8]報道腎上腺素聯合巴曲亭治療新生兒肺出血的療效觀察發現肺出血停止時間為（0.25±0.3）d、（3.05±5.1）d；徐建強等[9]報道的時間分別為（1.27±0.58）d、（3.77±1.34）d；唐仕芳等[10]報道的時間分別為（1.8 6±0.85）d，（2.50±0.95）d；本研究提示肺出血停止時間為（1.5±0.3）d，（3.9±1.2）d，與上述文獻報道類似。既往筆者已經采用機械通氣聯合氣管內滴入止血藥物救治和預防新生兒肺出血，取得了良好的效果，但病死率仍然較高，既往文獻報道病死率在30%～75%[11-12]。1項有關氣管內滴入止血藥物治療早產兒肺出血的Meta分析表明，氣管內滴入止血藥物有效降低了病死率（P＜0.05）[7]。盡管如此，新生兒肺出血的治療效果依然不能令人滿意。為此，筆者采用在上述治療的基礎上聯合靜脈使用止血藥物來救治新生兒肺出血，與對照組相比較，治療組新生兒肺出血時間短，24h內止血患兒預后好，出血停止例數較多，而且撤離呼吸機時間快，差異均有統計學意義（P＜0.05）。上述研究與本研究結果有差異，其可能的原因有：未及時發現，未早期診斷，未及時治療，未早期預防用藥，以及采取治療措施不一樣，因此存在有差異性。

早期診斷新生兒肺出血并及時采用有效的治療措施是降低新生兒肺出血的有效措施。但是新生兒肺出血早期診斷較困難，一旦出現，預后不佳。臨床上一旦原發病加重、伴有呼吸障礙，肺部出現濕啰音或濕啰音較前增多或者有血性液體流出或負壓吸引出血性液體應該高度懷疑新生兒肺出血。輔助檢查血常規、血氣分析、通過血紅蛋白變化、酸中毒類型、可以間接判斷肺部病情變化，及時聯合采用靜脈和氣管內滴入止血藥物有效地減少了病死率。文獻報道，新生兒肺出血患兒病情好轉最早的表現是血氧飽和度得到明顯改善，吸氧濃度越小，血氧飽和度值越大，則反映肺氧合功能越好，因此血氧飽和度得到明顯改善。而本組應用邦亭后治療組死亡率24%，肺出血停止時間平均（1.5±0.3）d，上機時間平均（3.9±1.2）d，皆與本結果有一定差異。

因此，早發現、早診斷、早預防，在呼吸機綜合治療的基礎上靜脈推注與氣管內滴入白眉蛇毒血凝酶是預防及治療新生兒肺出血成功的關鍵。如果發現太晚、肺出血量多、機械通氣治療晚，警惕性用藥差，常導致延誤病情治療無效，最終導致患兒死亡。本研究不足之處在于：缺乏前瞻性的研究，本次研究病例數據有限，需大樣本隨機對照研究進一步證實。

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