等離子消融聯合下鼻甲骨折外移治療肥厚性鼻炎療效觀察

劉志標，劉收厚，湯 晨，馬永馳

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院耳鼻喉科 223300）

在臨床上，慢性鼻炎患者的鼻黏膜、黏膜下組織、下鼻甲骨在晚期時往往會增生肥厚，發展成為慢性肥厚性鼻炎（chronic hypertrophic rhinitis，CHR）[1]。其中以下鼻甲處最顯著，導致該部位前后端及下緣均呈現為形狀各異的肥厚，或者是息肉樣病變。此外，由于鼻塞對于慢性鼻炎而言，是一類常見癥狀，而下鼻甲的增生肥厚亦為導致鼻塞的主要病因[2]。因此，在治療過程中，若能在不對下鼻甲功能產生影響的情況下，緩解或去除下鼻甲的增生肥厚，則為CHR疾病的標準治則。以往臨床常選用部分切除術或者下鼻甲成形術（inferior turbinate plasty，ITP）聯合下鼻甲骨折外移（turbinate fracture shift operation，TFSO）等術式對CHR加以治療，但效果并不十分顯著。本文研究低溫等離子消融（low-temperature plasma ablation，LTPA）聯合TFSO對CHR患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年3月到2013年3月本院確診為CHR的患者92例，其中男64例，女28例，年齡19～67歲，平均（48.3±2.6）歲。病程在6個月至28年，平均病程為（1.5±0.8）年。全部患者主訴癥狀是持續鼻塞，且經鼻內鏡檢查和鼻腔鼻竇的CT檢查證實。排除標準：（1）單純的鼻甲骨有骨性肥大癥狀者；（2）有鼻中隔偏曲者；（3）有鼻竇炎者；（4）有腺樣體肥大者；（5）有鼻腔占位性病變者；（6）保守治療大于2周仍無療效。以數字表法將患者隨機分成觀察組（46例）及對照組（46例）。其中觀察組男31例，女15例，年齡19～65歲，平均（47.7±2.5）歲。病程在6個月至26年，平均病程（1.4±0.9）年。對照組男33例，女13例，年齡21～67歲，平均（48.5±1.7）歲。病程7個月至28年，平均病程為（1.6±0.7）年。兩組患者在性別、年齡及病程等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組行LTPA聯合TFSO術式，主要步驟：取仰臥位，用1%的地卡因藥物棉片為鼻腔黏膜實施麻醉3次。再以1%的利多卡因藥物在下鼻甲的黏膜下實施局部浸潤麻醉。通過美國ENTecCoblator型等離子系統實施手術，并選擇Reflex45＃型等離子刀。將主機的輸出功率調至5檔。以生理鹽水濕潤刀頭后，在內鏡下將下鼻甲的肥厚處作進刀點，而后打開開關，順沿黏膜滑行到后端，持續5～10s后，可緩慢退出。刀頭可在打開凝血開關之后退出。依照下鼻甲的肥厚度選擇3～4孔道，確保進孔間處于錯位狀態，以防止同一位置的過度消融或者組織壞死。完成之后，順著患者下鼻甲的表層覆蓋1個紗條，將剝離子置于紗條上外壓下鼻甲的附著根部，使骨折外移，直至聽到骨折聲音之后即止。此時患者總鼻道顯著變寬。個別骨質較難骨折者選擇骨折線時可靠近游離緣處。術后順沿下鼻甲的表面塞入1個凡士林紗條。

對照組則行ITP聯合TFSO術式，麻醉方法同上，主要步驟是：若患者下鼻甲骨的部位異常而形態正常，則以大號直鉗牽拉鼻甲根部并朝鼻腔的外側壁方向骨折外移。若患者為泡狀下鼻甲，則以直鉗反復對下鼻甲部位鉗夾并促使其縮小，之后外移。若患者為下鼻甲處骨質增生型肥厚者，則在前端開口長度為5mm的縱向切口，直至骨質表面，黏骨膜之下經剝離子對內側的黏骨膜實施分離，之后向內骨折并朝外推移。術后操作同觀察組。

1.2.2 療效評價 治愈：患者鼻塞已完全消失，且鼻腔通氣狀態良好，相應下鼻甲亦縮小。好轉：患者鼻塞程度緩解，鼻腔通氣狀態較好，而下鼻甲的縮小程度各異；無效：患者仍然鼻塞，鼻腔通氣狀態差，而下鼻甲并無縮小。將治愈及好轉之和記為總有效。采用視覺模擬評分法（VAS）對治療前以及治療后6個月時患者的整體評分情況實施統計并對比[3]。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗或者連續性校正χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本的t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組療效情況對比 觀察組療效顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效情況對比[n（%）]

2.2 兩組治療前后VAS評分比較 觀察組在治療后VAS評分顯著低于治療前及對照組治療后的水平，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后的VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后的VAS評分比較（±s，分）

＊：P＜0.05，與治療之前比較；△：P＜0.05，與對照組治療后比較。

組別 n VAS 評分觀察組 46 治療前8.21±0.47治療后 3.04±0.78＊對照組 46 治療前 8.20±0.45治療后 5.32±0.51＊△

2.3 兩組不良預后情況比較 觀察組中，1例患者治療無效，經核實，為老年患者，因術后1個月并未按時復查而形成鼻腔粘連，清除粘連帶之后好轉。對照組8例治療無效的患者中，含5例老年患者，情況與觀察組類似，另3例則是嚴重的過敏性鼻炎患者，另以低溫等離子作用于扳機點之后癥狀好轉。

3 討 論

有報道稱，下鼻甲對人體生理功能及有關呼吸系統均可發揮重要作用[4]。該組織能夠經鼻周對空氣流量的吸入情況實施調控，從而確保正常的雙側鼻阻力，利于維持機體的正常呼吸。此外，下鼻甲對于鼻腔吸入空氣而言，亦可發揮調溫和調濕以及濾過和清潔等效果，從而符合下呼吸道和肺部器官的生理性需求。根據筆者的臨床檢驗，CHR患者在臨床診斷時，病理特征通常是鼻黏膜或者骨膜骨質發生增生和肥大，其中下鼻甲的增生肥大顯得尤為明顯。以往各類治療方案，能隨刻緩解患者鼻塞癥狀，然而在治療的同時亦可能破壞下鼻甲有關黏膜和表層纖毛細胞，以及血管等結構[5]。嚴重者甚至有胸悶氣促等臨床表現，給患者自身帶來更大影響。

筆者以LTPA聯合TFSO方案對CHR患者實施治療，結果發現觀察組的療效顯著優于對照組，且觀察組治療后的VAS評分顯著低于治療前及對照組治療后的水平，與Tsybikov等[6]報道一致。分析其原因，筆者認為可能為如下幾點[7]：（1）LTPA是一種新型微創技術，其主要發展于近年，其所形成的能量可致刀頭及組織間有關電解質液產生等離子薄層，且層中離子受電場影響而加速，致使能量不斷傳遞至組織。而靶組織處細胞與低溫下斷開了分子鍵，最終分解成能夠外排的碳水化合物和相關氧化物，再經纖維組織的瘢痕修復作用，導致產生組織減容性效果。（2）LTPA是低溫和孔道進出模式，因此對于組織的損傷較小，還可保護生理功能性黏膜組織，以及鼻纖毛黏液等系統的排異和嗅覺功能等，因此更好地降低了患者VAS評分水平。（3）LTPA可發揮其凝血效果，出血量較少，且恢復較快，并滿足微創化及功能化的原則，對患者預后有更加積極的作用。國外Tsybikov等[8]通過LTPA聯合TFSO方案治療CHR患者，結果發現，總有效率可達到98.13%，而本文為97.83%，基本符合其報道結果。Gindros等[9]對比LTPA聯合TFSO方案以及ITP聯合TFSO術式治療CHR患者的療效，結果發現，使用LTPA聯合TFSO方案的觀察組整體療效高出對照組的10.00%左右，本文兩組間的差距為15.22%，這亦與之相符。Gerhard等[10]則主要對比不同治療手段對于CHR患者VAS評分的影響，結果發現通過TFSO與LTPA聯合治療后，患者VAS評分水平逐漸下降，并趨于恢復正常，整體水平顯著低于ITP聯合TFSO組，亦可證實本研究觀點。

值得一提的是，筆者根據多年的臨床檢驗后總結出如下幾點：（1）無論何種術式，完成后應要求患者適時隨訪，以防止鼻腔粘連或復發，若有不良預后，則應積極采取清除粘連帶等措施。（2）對嚴重過敏性鼻炎患者，另以低溫等離子作用于扳機點，以獲得較好療效[11]。（3）術中需仔細操作，盡量避免損傷患者鼻內黏膜，為良好預后作好康復基礎。

綜上所述，以LTPA聯合TFSO方案治療CHR患者，療效顯著，可明顯改善患者VAS評分水平，效果較好，值得臨床推薦。

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