連續性血液濾過治療重癥急性胰腺炎的臨床分析

譚克文，陳 奇，徐海燕，代高舉，宋 仁，劉 锫，彭 燕

（重慶市墊江縣人民醫院消化內科 408300）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種兇險的急危重癥，具有發病急、進展快、并發癥多、病死率高等特點[1]。發病初期由于大量炎癥介質的釋放，導致發生嚴重的全身炎癥反應綜合征（SIRS）[2]，進而很快出現多臟器衰竭。連續性血液濾過（continuous hemofiltration，CHF）是近年來血液凈化領域的重要進展，可有效清除大量的炎癥介質，阻斷SIRS，降低病死率[3]。為了解連續性血液凈化在SAP中所起的作用，筆者對38例SAP患者進行對照觀察，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年12月至2013年12月住院的SAP患者共38例，治療組19例，其中男15例，女4例，年齡32～73歲，平均（48.6±16.1）歲。對照組19例，男13例，女6例，年齡30～74歲，平均（47.7±15.6）歲。納入標準：（1）符合2013年中華醫學會消化病分會胰腺病學組制定的有關急性胰腺炎的診斷標準[4]；（2）具備下列條件之一，①年齡及既往健康狀況評分標準（APACHEⅡ）評分大于或等于8分；②Ranosn評分大于或等于3分；③CT檢查分級為D或者E級；④出現胰腺壞死、胰腺膿腫或假性囊腫等局部并發癥；⑤有持續的器官衰竭。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組根據中國急性胰腺炎診治指南予以常規治療：（1）禁食、持續胃腸減壓、早期液體復蘇；（2）維持體內水電解質和酸堿平衡，營養支持；（3）抑制胃酸分泌，抑制胰酶活性；（4）使用抗菌藥物治療；（5）控制并發癥的發生及進展等治療。治療組在對照組綜合治療的基礎上予以持續血液濾過治療。使用美國百特BM25型機器，濾器為AN69膜，面積為1.6m2。選用連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）方式；置換液為本院自行配制（葡萄糖、鹽水、硫酸鎂、葡萄糖酸鈣、胰島素等），持續血液濾過每次治療時間8～10h，置換液速度250 mL／min，治療時間大于或等于6h／d，根據患者病情及經濟狀況，連續治療3～5次。

1.2.2 觀察指標 （1）一般情況的觀察：治療前后主要臨床癥狀的緩解時間，包括腹痛消失時間、肛門排氣時間；生命體征的變化，包括呼吸（R）、心率（HR）、體溫（T）；住院時間的長短。（2）臨床生化指標的觀察：治療前及治療后6d各抽血檢查1次（采血前禁食禁飲12h），主要檢查指標包括血常規白細胞總數（WBC）、空腹血糖 （FBG）、肝功能 [丙 氨酸氨 基轉移 酶（ALT）＋血清總膽紅素（TB）]、腎功能[尿素氮（BUN）＋血肌酐（Scr）]、淀粉酶（AMS）、C反應蛋白（CRP）等變化。（3）進行APACHE-Ⅱ評分，以進一步整體判斷患者的病情變化。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗，治療前后采用配對資料t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 主要臨床癥狀緩解時間比較 兩組患者經過積極治療后，主要臨床癥狀均有明顯緩解或改善。與對照組相比，治療組腹痛緩解時間、肛門排氣時間以及住院時間均明顯縮短，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者主要臨床癥狀緩解時間比較（±s，h）

表1 兩組患者主要臨床癥狀緩解時間比較（±s，h）

組別 腹痛緩解時間 肛門排氣時間 住院時間治療組1.63±0.84 4.78±1.43 25.43±5.58對照組3.16±1.58 6.53±1.92 40.47±13.85

2.2 主要生命體征的比較 治療后，兩組患者生命體征逐漸趨于平穩，R、HR、T均呈進行性下降（P＜0.05）；其中治療組變化更為明顯，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 主要生化指標的比較 治療前，治療組與對照組的生化指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后，各項主要生化指標均有明顯改善（P＜0.05），且治療組明顯優于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 APACHE-Ⅱ評分比較 治療前，治療組與對照組的APACHE-Ⅱ評分分別為（14.15±2.14）分、（14.97±3.06）分，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后，APACHE-Ⅱ評分均有明顯改善（P＜0.05），且治療組[（5.42±1.09）分]明顯優于對照組[（8.74±1.83）分]，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者的生命體征比較（±s）

表2 兩組患者的生命體征比較（±s）

治療組 對照組生命體征治療前 治療后T（℃） 38.73±0.54 36.52±0.42 38.97±0.65 37.74±0.5治療前 治療后1 HR（次／分） 118.45±9.85 74.48±11.23 19.32±10.12 89.12±12.49 R（次／分） 26.23±3.85 17.16±2.76 27.52±3.68 20.23±2.07

表3 兩組患者治療前后主要生化指標的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后主要生化指標的比較（±s）

治療組對照組項目治療前 治療后WBC（×109 個／L） 14.93±4.76 10.38±3.89 15.02±4.85 13.79±4.02治療前 治療后CRP（mg／L） 202.21±22.29 128.43±16.37 145.67±18.92 196.75±19.48 FBG（mmol／L） 18.41±5.27 10.18±4.53 19.34±5.15 17.62±4.96 ALT（U／L） 203.73±28.45 98.82±20.16 205.92±18.52 132.66±18.48 TB（μmol／L） 58.19±11.27 31.28±8.42 57.38±12.55 38.71±9.94 BUN（mmol／L） 25.43±4.82 17.57±3.67 27.23±5.03 21.77±4.11 Scr（μmmol／L） 314.65±50.34 207.24±28.15 323.71±55.76 238.56±32.49 AMS（U／L） 1 825.43±134.36 629.59±116.76 1 782.62±157.53 754.78±142.94

3 討 論

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由于多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血、壞死的炎性反應。SAP是屬于AP的特殊類型。SAP的發病機制較為復雜，尚未完全闡明，但目前認為大量的炎癥介質及細胞因子的釋放，與SAP所致的全身性炎癥密切相關[5-6]。目前大量的研究發現，SAP發展過程中，壞死的胰腺組織作為抗原或炎癥刺激物，可以產生和釋放腫瘤壞死因子（TNF），發生一系列的級聯反應和放大效應[7]，進一步激活單核巨噬細胞產生大量的炎癥介質及細胞因子（包括TNF、IL-1、IL-6、IL-8等），導致細胞因子網絡和免疫功能失調，進而發展為SIRS、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至導致死亡[7-9]。故阻斷炎癥介質及細胞因子的大量釋放，可明顯降低SAP的病死率。

連續性血液濾過治療是一種連續的、緩慢的清除水分和溶質的血液凈化方式[10]。血液濾過的主要機制為通過彌散或對流產生吸附／濾過作用，進而在SAP的治療中可以起到以下作用：（1）清除大量促炎、抗炎介質、毒素和血管活性物質，并降低血液溫度控制發熱；（2）通過清除間質水腫改善微循環，改善供氧和器官功能；（3）同時能迅速降低血胰酶濃度，減輕胰液對組織器官的直接化學損傷[11]。因此臨床上通常采用血液濾過的方法治療SAP，從而可以有效改善相關癥狀，并提高生存率。

本研究發現，與同期的對照組相比，經過CHF治療后，臨床癥狀的緩解時間、住院時間明顯縮短，生化指標如白細胞、肝功能、空腹血糖、腎功能、淀粉酶、血糖、APACHE-Ⅱ評分等迅速改善、淀粉酶、CRP等明顯改善（P＜0.05）。本研究結果表明，在SAP的常規基礎治療上給予血液濾過能夠有效緩解臨床癥狀，顯著提高臨床療效，極大地降低了病死率，對患者的預后有積極作用。

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