手術治療部分性癲癇患兒的遠期療效研究

李成棽，喬納森·托馬斯·鞠，丹尼爾·希德勒

（1.青海紅十字醫院小兒外科，西寧810000；2.斯坦倫布什大學泰格堡兒童醫院，南非開普敦7505）

癲癇是兒童期神經系統疾病中的多發性疾病，不僅影響兒童生活質量，同時還影響兒童智力發育[1]。既往對小兒癲癇的治療主要以藥物治療為主，良性癲癇患兒經藥物治療后，病情完全治愈或控制率可高達80%，但對于病理灶或合并神經功能缺失的癲癇患兒，藥物治療有效率僅為40%[2]。近年隨著顯微外科技術的發展，手術治療藥物難治性癲癇在臨床上的應用越來越廣泛，并取得良好的治療效果[3]。相關研究指出，手術治療癲癇術后2年癲癇控制率可高達76%，且患兒智力水平顯著提高[4]。目前國內已有關于手術治療兒童癲癇療效的報道，但對于其遠期影響因素的相關研究甚少，為此本文對2005年6月至2008年6月在斯坦倫布什大學泰格堡兒童醫院行手術治療的部分性癲癇患兒術后隨訪5年，觀察其臨床療效，并對其遠期療效影響因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年6月至2008年6月在該院接受外科手術治療的158例部分癲癇患兒為研究對象，其中男86例，女72例，年齡4～16歲，平均（8.96±2.59）歲，病程2～14年，平均病程（8.58±1.98）年。智力正常105例，智力異常53例。發作類型：單純性部分發作68例，復雜性部分發作42例，強直-痙攣性發作48例。病灶位置：額葉45例，顳葉38例，頂葉35例，枕葉27例，多病灶13例。MRI診斷正常28例，局限性異常80例，廣泛性異常50例。納入標準：（1）經 MRI診斷腦組織有明確局部性異常；（2）均為藥物難治性癲癇；（3）經MRI診斷均為部分性發作；（4）正規性服藥時間至少2年以上；（5）神經系統查體正常；（6）無進行性影響智力的相關疾病。

1.2 方法

1.2.1 術前評估 所有患兒術前均行神經科查體、MRI檢查、腦電圖監測及總智商測定。腦電圖監測患兒24h內癲癇發作次數，MRI監測患兒腦葉病變情況，MRI異常范圍僅限于1／2腦葉時為局限性異常，異常范圍為雙側腦葉病變或單側腦葉病變超過1／2時為廣泛性異常[5]。采用兒童韋氏智力量表對患兒總智商進行測評，評分大于70分為正常，小于70分為異常[6]。

1.2.2 手術方法 （1）對于28例顳葉新皮層病灶明確的患者行癲癇病灶切除手術，切除范圍為病灶組織及周邊膠質異常帶。（2）對38例顳葉內側型、智力正常且MRI診斷為海馬硬化的患兒行選擇性杏仁-海馬切除手術。（3）對52例無局限性病灶的非顳葉癲癇患兒行病灶切除手術。（4）對40例非局限性病理灶且合并低智商患兒行多腦葉切除或病灶切除手術的基礎上行胼胝體切除手術。

1.2.3 術后隨訪 術后對患兒隨訪5年，隨訪內容包括癲癇控制情況、總智商及生存質量情況。總智商采用總智商（IQ）測評表進行評估，生存質量采用Liang等[7]編制的癲癇患兒生存質量（QOL）測評表進行評價。癲癇控制情況分為控制及復發，總智商評分超過術前評分10%為改善，QOL評分術后較術前提高10%為改善。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件包進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，多因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術治療癲癇的隨訪情況分析 158例患兒術后1年完成隨訪158例（100.00%），術后3年完成隨訪136例（86.07%），術后5年完成隨訪124例（78.48%）。術后1、3、5年癲癇控制率分別為100.00%、94.85%、94.35%，智商1、3、5年改善率分別為89.87%、89.71%、88.71%，術后1、3、5年生活質量改善率分別為93.04%、91.18%、90.32%，隨著手術時間的延長，癲癇控制率、智商及生活質量改善率有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 影響手術治療部分性癲癇患兒遠期療效的相關因素分析術后對患兒隨訪5年，手術方式、病灶部位、MRI結果、手術年齡、病程與患兒術后癲癇控制率有關；術前智商、MRI結果、手術年齡、病程與患兒術后智商改善情況有關；術前智商、手術年齡、術前病程與患兒術后生活質量有關，見表2。

2.3 影響手術治療部分性癲癇患兒遠期療效的Logistic多因素分析 MRI情況、病程是影響癲癇控制率的獨立危險因素，病程、手術年齡是影響患兒智商改善效果的獨立危險因素，術前智商、手術方式是影響患兒術后生活質量的獨立危險因素，見表3。

表1 手術治療癲癇的效果評價[n（%）]

表2 影響手術治療部分性癲癇患兒遠期療效的相關因素分析[n（%）]

續表2 影響手術治療部分性癲癇患兒遠期療效的相關因素分析[n（%）]

表3 影響手術治療部分性癲癇患兒遠期療效的Logistic多因素分析

3 討 論

兒童腦組織由于發育尚不完善，頻繁的癲癇發作可導致患兒腦組織受損，影響患兒智力發育[8]。兒童期腦細胞生長發育非常活躍，突觸及樹突發育旺盛，盡早手術除了能有效控制癲癇外，還能部分逆轉腦受損功能[9-10]。黃靈團等[11]認為對于早期需要大劑量多藥聯用者中超過40%會出現藥物不耐受或早期智力障礙，尤其是對于難治性癲癇患兒依靠藥物難以取得理想的治療效果。Goellner等[12]也認為對出現腦電圖慢波變化顯著或癲癇發作頻繁或叢集性發作等癥狀時提示藥物治療癲癇的效果較差，應盡早對該類患兒實施手術。隨著手術時間的延長，本研究中患兒癲癇控制率、智商及生活質量改善率有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05），其原因可能與隨著手術時間的延長，病例失訪增加，導致結果造成一定的偏差有關。也可能與患兒術后定期復查依從性隨時間延長而下降，對于復發病灶難以及時發現，增加癲癇復發風險有關。

經Logistic多因素分析顯示，MRI范圍及病程是影響癲癇控制率的獨立危險因素，從而提示手術治療對MRI局限病灶且病情小于5年的患兒效果較理想。張苓等[13]研究也顯示，MRI病灶陰性的癲癇患兒其手術效果及成功率顯著低于MRI陽性患兒。但只要嚴格掌握手術適應證，對于MRI陰性患兒仍可采用手術治療。倪端宇等[14]研究發現，經手術治療后部分MRI陰性患兒可發現陽性組織結構異常。本研究中22例MRI陰性病例中經手術治療后，術后5年生存率仍可達到86.36%，從而表明合適的手術方式選擇可提高MRI陰性癲癇患兒術后病情控制率。經Logistic多因素分析顯示病程、手術年齡是影響患兒智商改善效果的獨立危險因素，提示盡早對癲癇患兒開展手術能有效改善患兒智商水平，對于低智商的患兒也應積極行手術治療，以改善患兒智力水平，提高患兒總體生活質量，尤其是對于10歲以內的患兒，隨著大腦發育功能的完善，患兒部分行為也可得到恢復[15]。此外，術前智商、胼胝體切開術是影響患兒術后生活質量的危險因素，胼胝體切開術治療本身并沒有提高癲癇控制率，但其能改善患兒術后生存質量，其原因可能與該手術能減少患兒異常活動雙向傳導，使得患兒大腦半球內的神經電位得到恢復有關，提高患兒自理能力，減少患兒對家屬的依賴，因此患兒總體生存質量得到提高。

綜上所述，手術治療部分性癲癇效果顯著。把握手術適應證盡早對患兒實施手術，改善患兒病灶范圍，能有效控制癲癇發作，改善患兒智商水平。此外，通過應用胼胝體切開術能有效改善患兒神經行為能力，提高患兒術后生活質量。

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