危重癥患者優化營養支持治療的臨床研究

詹 雪，周 寧

（北京積水潭醫院重癥醫學科 100035）

危重癥患者的營養支持是一項必要的治療措施。當胃腸道功能恢復正常后，指南推薦應早期進行腸內營養（enteral nutrition，EN）支持[1]。但是，單獨的EN支持常常會導致蛋白質和能量攝入不足[2]，能量負平衡與并發癥和死亡率密切相關。在重癥監護室（ICU）病情相對穩定的患者中，早期開始EN也與胃腸不耐受和呼吸機相關性肺炎的發生有關。

薈萃分析結果顯示，腸外營養與EN相比不會增加死亡率[3]，但是開始腸外營養的最佳時機還存在爭議。歐洲腸外與腸內營養學會（ESPEN）的ICU指南明確指出，當單獨EN支持治療不能滿足患者營養需要時，建議額外補充腸外營養（supplemental parenteral nutrition，SPN）支持治療。適宜的能量供給是合理營養支持的基礎，EN結合腸外營養的能量供給方法常?？梢砸馉I養攝入過量，導致感染增加，代謝紊亂如高血糖、肝功能障礙及機械通氣時間延長。有研究表示，間接測熱法被認為是確定能量供給的“金標準”，特別是對病情復雜變化的危重患者[4]。本研究旨在探討對于達不到營養目標量的患者，通過間接測熱法反復確定目標能量，SPN支持治療是否有助于減少院內感染發生率并改善臨床預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年7月在本院ICU進行治療的危重癥患者300例，經過患者或患者家屬同意納入研究。納入標準：入ICU 3d并接受EN的成年患者，其EN提供的能量不超過目標能量的60%，預期ICU住院日大于或等于8d，預期存活時間大于或等于10d，胃腸道有功能。排除標準：已經接受腸外營養，持續存在胃腸功能障礙、腸梗阻、妊娠或以前參加過此研究并再次入ICU的患者。將300例危重癥患者分為干預組（n＝150）和對照組（n＝150），2組患者在年齡、性別、體質量指數（BMI）、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分、臨床特征方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、2。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在入ICU第1天均通過間接測熱法（開放式間接能量測定儀，DeltatracTMⅡ，芬蘭）計算目標能量消耗值，蛋白質按1.2g·kg-1·d-1補充。采用鼻胃管早期以EN輸注泵持續緩慢輸注營養，持續泵入速度為20～150 mL／h，體位為30°半臥位，當胃殘余大于或等于150mL時給予促胃腸動力藥。EN制劑根據患者病情選擇醫院常規制劑，能量含量為0.9～1.5kcal／mL。根據歐洲營養指南推薦給予微量元素、礦物質及維生素，不給予EN免疫增強制劑、谷氨酰胺和ω-3脂肪酸。

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

組別年齡（歲） 性別比例（男／女） 體質量（kg） BMI（kg／m2） APACHEⅡ評分干預組（n＝150） 43.6±17.3 87／63 74.8±12.9 25.4±3.9 22±7對照組（n＝150） 44.1±16.8 79／71 77.3±15.3 26.4±4.6 23±7

干預組患者入ICU第3天用間接測熱法測定第4天的目標能量消耗值。根據目標能量消耗值與第3天實際供給能量值的差值制定第4天SPN劑量，經中心靜脈持續泵入全營養混合液，成分包括糖、脂肪乳劑、氨基酸、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等，氮量供給與對照組相同，糖脂比為1∶1。對照組患者繼續同前方案給予EN支持治療。血糖大于或等于10.0mmol／L為高血糖，小于或等于4.0mmol／L為低血糖，按指南推薦或病情需要至少每4小時測量1次血糖，必要時持續胰島素泵入維持血糖小于或等于8.5mmol／L。

表2 兩組患者原發疾病比較（n）

1.2.2 觀察指標 觀察隨訪期間9～28d院內感染的發生情況，院內感染的評價標準根據衛生部《醫院感染診斷標準（試行）》進行診斷，包含五大類感染：（1）肺炎（呼吸機相關性肺炎、下呼吸道感染）；（2）血行感染（實驗室確定的血液感染、臨床敗血癥）；（3）泌尿生殖系統感染（外生殖器感染、導管相關或非導管相關的）；（4）腹腔感染和其他感染（皮膚、骨、軟組織、耳鼻喉、胸腔、上呼吸道）。同時觀察干預及隨訪期間針對院內感染所使用抗菌藥物的天數與ICU中未使用抗菌藥物治療的天數，治療和預防院內感染所使用的抗菌藥物都被計入數據。最后觀察患者的機械通氣時間，ICU的治療時間和總住院日，ICU死亡率以及住院死亡率，血糖及胰島素用量。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用One-Way-ANOVA分析；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

入ICU干預期4～8d，對照組患者為20kcal·kg-1·d-1，干預組平均能量供給為28kcal·kg-1·d-1。隨訪期間干預組的院內感染發生率明顯低于對照組（P＜0.05），干預組中出現院內感染的為41例（27.3%），對照組中有58例（38.7%）。其中，干預組患者的血液感染發生率并沒有增加，且干預期與隨訪期的院內感染發生率分布差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。隨訪9～28d，干預組患者抗菌藥物使用天數也顯著低于對照組（P＜0.05），干預組未使用抗菌藥物的天數也明顯高于對照組患者（P＜0.05），見表4。兩組患者的機械通氣時間差異無統計學意義（P＞0.05），但無院內感染發生的干預組患者機械通氣時間明顯減少（P＜0.05），見圖1。ICU治療時間和總住院日、ICU死亡率和總死亡率在兩組之間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見圖2。干預組與對照組患者的血糖和每日胰島素使用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 院內感染例數比較（n）

表4 隨訪期抗菌藥物使用時間及機械通氣時間比較（±s）

表4 隨訪期抗菌藥物使用時間及機械通氣時間比較（±s）

項目 干預組（n＝150） 對照組（n＝150）抗菌藥物使用（d）6±3 8±2未使用抗菌藥物（d） 14±3 12±2抗菌藥物使用：預防院內感染（d） 3±1 5±1機械通氣時間（h） 60±13 66±17機械通氣時間：無院內感染（h）15±10 29±11

圖1 1～28d機械通氣時間比較

圖2 1～28d研究結果比較

3 討 論

對于入ICU 3dEN支持治療仍不能達到60%目標能量消耗值的患者，第4～8天給予SPN以求達到100%的營養目標能量，本研究證實這種營養支持策略是有臨床意義的。近100%的能量供給可明顯減少院內感染發生率，抗菌藥物使用天數和無院內感染患者的呼吸機機械通氣時間，同時并不增加血行感染。

合理的營養支持治療與危重病患者的臨床預后密切相關。早期EN支持治療是危重病患者首選的營養治療措施，與腸外營養支持治療相比EN支持治療有很多優勢。EN支持治療更符合生理營養途徑，可以刺激胃腸道分泌，維持內臟血流的穩定及胃腸黏膜的完整[5]，還能改善細胞免疫功能，降低應激性潰瘍的發生，并能防止細菌移位，且有助于降低營養支持費用。但早期EN支持治療往往不能為處于高分解狀態下的患者提供足夠的能量和營養，對于危重病患者營養不良常常導致臨床預后變差，尤其是增加感染的發生率[6]。有研究顯示，伴隨營養不良的患者其并發癥發生率明顯高于營養狀態正常的患者。存在營養不良的患者更易并發感染、心肺功能不全等，進一步導致住院時間延長和醫療費用增加[7]。

營養支持供給的能量和其他營養素不充足或過量都是不適當的營養支持。營養支持供給過量致過度喂養反而增加器官負荷，增加對呼吸機的依賴，機械通氣時間延長[8]。對危重病患者，在疾病的急性期，能量消耗大約為25～30kcal·kg-1·d-1。而進入恢復期或在某些患者人群如嚴重創傷和感染患者中，能量消耗可能超過40kcal·kg-1·d-1。所以不同疾病患者的每日營養需求量是存在很大差別的，而設置一個固定的營養支持治療目標是不現實的[9]。

但給予SPN支持治療的時機和如何確定營養需求量目前還存在爭議。多數人贊成，如入院3d給予EN支持治療還不能達到60%的能量需求時應及時行SPN支持，以求在第4天達到100%的營養目標量[10]。嚴格熱量控制研究（TICOCAS）[11]，從入ICU第1天開始給予EN結合SPN，經間接測熱法反復測定目標營養量的患者比沒有進行熱量測定而確定目標營養量的患者院內死亡率更低，但機械通氣時間延長。而1項關于重癥腦卒中患者營養支持療效研究顯示[12]，腸外聯合EN支持治療比單獨EN支持14d的營養指標下降明顯減少，能顯著降低感染并發癥發生率，但上述研究沒有制定個體化營養目標方案，故存在一定缺陷。本研究在患者入ICU第3天通過間接測熱法確定第4天的目標營養量，并在干預期每日測定以求達到更精確的營養供給，研究結果進一步強調了精確營養供給的重要性，接近100%的能量供給可以有效降低院內感染發生率和抗菌藥物的使用率。

本研究中，其他增加感染風險的因素也得到了嚴格的控制。ICU中嚴格控制血糖，所有的中心靜脈置管都嚴格遵守無菌操作原則，所以兩組的導管相關性感染發生率都很低。本研究在實現優化營養供給的同時，還提供了更多蛋白質、維生素、微量元素的攝入，也有助于減少感染的發生[13]。筆者認為，EN結合SPN支持治療提供了精確的能量與蛋白質，可以減少骨骼肌特別是膈肌的代謝，有助于保持呼吸肌肌力，預防脫機失敗，利于減少機械通氣時間[14]。給予EN結合SPN支持治療的患者既沒有導致多余CO2產生的營養攝入過量，也沒有引起高血糖發生，這些可以解釋為什么無院內感染發生的干預組患者機械通氣時間要少于給予EN支持治療的患者。

本研究強調了精確營養供給的重要性，提高了危重癥患者的營養支持治療質量，同時還減少了院內感染的發生率、抗菌藥物的使用時間、無院內感染患者的機械通氣時間，改善了為危重癥患者臨床預后，降低了醫療成本。

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