靜脈用細胞毒藥物的不合理醫囑分析

沈鴻,孫佩玉,徐堅

(浙江省嘉興市第一醫院藥劑科,嘉興 314000)

靜脈用細胞毒藥物的不合理醫囑分析

沈鴻,孫佩玉,徐堅

(浙江省嘉興市第一醫院藥劑科,嘉興 314000)

目的 分析靜脈用細胞毒藥物的不合理醫囑。方法審核33 885組醫囑,對其中的不合理用藥醫囑逐例登記,并進行統計和分析。結果不合理用藥有175例(組),占總組數的0.5%,不合理醫囑主要表現在溶媒選擇錯誤(33.7%)、藥物用法用量不當(24.0%)、給藥濃度不當(23.4%)等。結論藥師應利用自身的藥學知識,對用藥醫囑的合理性進行審核,并進行有效干預,以提高用藥的安全性和有效性。

細胞毒藥物;不合理醫囑;靜脈用藥

我院于2002年開始已對全院的細胞毒藥物采用了集中配置模式,從2010年開始,由藥師負責用藥醫囑的審核,藥師在醫囑審核過程中發現疑問及時與臨床醫生溝通,使不合理用藥醫囑得到糾正,有效地減少不合理用藥,從而提高用藥的安全性和有效性。

1 資料與方法

資料來源于我院靜脈用藥調配中心(室) (pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)2011年1月至2012年12月配置的細胞毒藥物靜脈用藥醫囑,根據藥品說明書及相關文獻[1],逐份審核醫囑共33 885組,記錄不合理用藥175例(組),占總組數的0.5%,并進行分類統計。

2 結果

175例不合理用藥的情況主要為溶媒選擇錯誤59例(33.7%),藥物用法用量不當42例(24.0%),溶媒偏少導致給藥濃度不當41例(23.4%),溶媒量不當影響輸注時間18例(10.3%),其他15例(8.6%)。對不合理用藥情況均進行有效的臨床用藥干預,醫囑修改率達100.0%。

3 討論

3.1 溶媒選擇錯誤 溶媒本身有其各自的生理藥理作用,如葡萄糖注射液有供給機體能量、補充水分、維持體液平衡等作用,而氯化鈉注射液的鈉離子(Na+)是細胞能量代謝和維持細胞內外滲透壓的重要陽離子。臨床上部分醫生選溶媒的依據是根據患者的病理情況,這樣的選擇只有在藥品可選多種溶媒的條件下進行,若某藥品說明書已明確指定其稀釋的溶媒,則應嚴格按說明書使用。對溶媒有特殊要求的藥物主要是:吡柔比星、高三尖杉酯堿、奧沙利鉑、卡鉑、紫杉醇脂質體、多柔比星脂質體等必須與5%葡萄糖注射液配伍使用；奈達鉑、長春瑞濱、吉西他濱、依托泊苷、環磷酰胺、氟達拉濱等必須與0.9%氯化鈉注射液配伍使用[2]。不合理醫囑中溶媒選擇錯誤出現最多的是“吡柔比星加0.9%氯化鈉注射液”“卡鉑加0.9%氯化鈉注射液”“高三尖杉酯堿加0.9%氯化鈉注射液”,紫杉醇脂質體與0.9%氯化鈉注射液的不合理配伍也有發生。奧沙利鉑的說明書中指出該藥不能與氯化物或其他藥物配伍,奧沙利鉑屬于草酸鉑,與氯化鈉注射液合用時氯離子發生取代反應,同時進行水合反應,生成類似順鉑的二氨二氯鉑及水化后的雜質,從而使奧沙利鉑的療效降低,不良反應增加[3]。依托泊苷在5%葡萄糖溶液中不穩定,可形成微細沉淀[4]。脂質體結構在0.9%氯化鈉注射液等電解質中會被破壞,容易導致藥物發生聚集,對人體產生危害,正確的方法為使用葡萄糖注射液稀釋[3]。

3.2 選用溶媒量不當 溶媒量的多少有兩方面的影響,一會影響輸注時間；二會影響配制后藥物濃度。影響輸注時間的情況主要有吉西他濱或長春瑞濱加入0.9%氯化鈉注射液500 mL。吉西他濱說明書中明確指出單次靜脈滴注時間通常為30 min,延長滴注時間可加重不良反應；長春瑞濱說明書中明確指出藥物必須溶于0.9%氯化鈉注射液并于短時間內(15～20 min)靜脈輸入,并且如果溶媒量過大,藥物濃度降低會影響治療效果。所以這兩個藥物選擇溶媒的量以100 mL為宜；“氟尿嘧啶3 g(體積為120 mL)+0.9%氯化鈉注射液230 mL”,要求微泵推注(5 mL·h-1,維持46 h),溶媒量偏多,建議改為0.9%氯化鈉注射液110 mL。另外對滴注時間有特殊要求的藥物還包括高三尖杉酯堿、奧沙利鉑、伊立替康、依托泊苷、紫杉醇、多西他賽、奈達鉑等,上述藥物在選擇溶媒時也應考慮恰當的溶媒量。影響到配制后藥物濃度的主要是有些藥物有最高濃度的規定,如依托泊苷稀釋后的濃度不得超過0.25 g·L-1,臨床根據體表面積計算藥物用量后,加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中,常導致藥物濃度過高,在不合理醫囑中,該藥超過最高濃度的情況較多發生,如臨床需要給藥劑量為0.15 g,“依托泊苷0.15 g加0.9%氯化鈉注射液500 mL”,超出了最高濃度,建議分兩袋輸液進行配置；其他有濃度范圍要求的藥物還包括紫杉醇(0.3～1.2 g·L-1)、表柔比星(≤2 g·L-1)、多西他賽(≤0.74 g·L-1),這幾種藥物在使用中未出現過超濃度范圍的情況。

3.3 藥物用法用量不當 包括藥物給藥速度不當和藥物數量與所用劑量不符。給藥速度不當如“環磷酰胺+0.9%氯化鈉注射液40 mL、靜脈滴注”,實際應該是靜脈推注,如需靜脈滴注應以100或250 mL的溶媒量為宜；藥物數量與所用劑量不符發生最多的是氟尿嘧啶,如氟尿嘧啶3.75 g(規格為每支0.25 g),應該開15支,醫生有時會計算錯誤,我院在新的醫囑系統中進行了功能完善,系統會根據所用劑量自動得出所需數量,所以現在已基本不會發生該類情況。

3.4 其他 包括給藥劑量不當、藥物劑量單位錯誤、不合理的給藥頻次等。給藥劑量不當如奧沙利鉑50 mg,實際需要使用150或200 mg；不合理的給藥頻次如奧沙利鉑每天1次使用,實際應該是臨床使用1次。奧沙利鉑說明書中明確指出“在單獨或聯合用藥時,推薦劑量為按體表面積一次130 mg·(m2)-1,每3周給藥1次”。藥物劑量單位錯誤主要是紫杉醇,該藥的規格是0.1 g∶16.7 mL,醫生有時會將劑量單位寫錯。

PIVAS為臨床藥學工作的開展提供了一個較好的平臺,要求審方藥師要有豐富的臨床知識和全科知識,從點滴做起,對每條醫囑審核始終不放松,不斷學習來加強專業知識的積累[5],要充分了解所配置藥物的特性,如溶媒選擇、滴注速度、給藥途徑、推薦劑量、配置濃度要求等事項[6],通過建立并完善合理用藥的規范,如溶媒配伍標準規范、滴注速度標準規范、藥物濃度標準規范等,在日常審方過程中將不合理用藥醫囑逐例登記,進行匯總分析,并定期反饋給臨床科室,確保患者用藥安全有效。

[1] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知(化學藥和生物制品卷)[M].北京:人民衛生出版社, 2010:874-958.

[2] 李蘇芹,孟玲.抗腫瘤藥物靜脈用藥和配置的相關問題[J].臨床合理用藥,2010,3(18):97-98.

[3] 李玉堂,李炎丹,楊昌云,等.靜脈用藥調配中心處方審核要點及建議[J].醫藥導報,2011,30(5):665-667.

[4] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].17版.北京:人民衛生出版社,2011:747.

[5] 林淑瑜,甘惠貞,王佳坤,等.靜脈用藥調配中心安全隱患分析與防范措施[J].醫藥導報,2013,32(4):553-555.

[6] 陳奇,劉秋瓊,劉曉琦.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物處方審核方法的探討[J].中國藥房,2010,21(17):1627-1630.

DOI 10.3870/yydb.2014.09.038

R969.3

B

1004-0781(2014)09-1246-02

2013-08-21

2013-11-16

沈鴻(1966-),女,浙江嘉興人,主任藥師,學士,研究方向:醫院藥學。電話:0573-82519926,E-mail: shh6258@sina.com。