經陰道彩超介入治療未破裂型輸卵管妊娠26例分析

吳艾軍 河南省焦作市第五人民醫院 454150

異位妊娠是婦科常見急腹癥之一，發病率約為1%，其治療方法有期待治療、藥物保守治療、手術治療、介入性超聲治療等［1］。輸卵管妊娠占異位妊娠的95%［2］。近年來其發生率逐年上升，且有年輕化趨勢。傳統的手術治療費用高、創傷大、并發癥多，住院周期長。藥物保守治療療程長，療效不穩。近年來，介入性超聲在婦產科領域中的應用日趨普及，經陰道超聲（TVS）檢查診斷輸卵管妊娠具有很高的可行性和臨床價值［3］。在彩超引導下經陰道穿刺注入甲氨蝶呤（MTX），對未破裂型輸卵管妊娠患者的治療提供了一種新方法。我院自2008年9月－2010年3月間采用經陰道彩超介入治療未破裂型輸卵管妊娠患者26例，取得了滿意效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，年齡20～42歲，平均年齡28.6歲。停經時間45～76d。其中未婚4例，已婚未育6例，經產婦16例。18例有不規則陰道流血，6例有輕微腹痛。尿妊娠實驗陽性，血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）2 500～52 000IU／L（正常值10IU／L），尿 HCG陽性或弱陽性。TVS檢查宮內未見妊娠囊，其中病灶位于右側輸卵管者16例，左側10例。輸卵管包塊直徑＞23～62mm，平均39mm，均可見孕囊及胎芽，有胎心搏動者15例。3例伴盆腔出血，厚度≤2.2cm。26例患者均生命體征平穩，無貧血征象，腹部移動性濁音呈陰性，附件區有輕度壓痛。

1.2 治療方法 使用ATL公司所產生的超9HDI和Medison公司生產的SA8000Live型超聲儀，陰道探頭頻率9～5MHz，專用穿刺導向器，國標21G穿刺針。經陰道彩超檢查明確血腫位置、大小，術前查血常規及出、凝血時間、肝腎功能、輸血前九項、血HCG等，治療前囑患者排空膀胱，取截石位，陰道探頭全面掃查，確定囊腫的部位、穿刺點、穿刺深度，常規消毒外陰、陰道，鋪無菌巾，探頭消毒后置入陰道穹窿部，并將孕囊置于穿刺針導線中心位置。盡可能刺入胚芽或胎心搏動部位，進針至孕囊中，抽出囊液或羊水，取生理鹽水1～2ml稀釋MTX 20mg后緩慢注入，套上針芯后快速退出穿刺針，觀察穿刺部位有無出血。

1.3 術后觀察及處理 術后囑患者臥床休息，予抗生素預防感染，觀察患者生命體征，有無腹痛、陰道出血情況。術后第4天起，每隔3d復查血HCG，每天復查尿HCG，直至正常水平，1周復查彩超了解附件包塊及盆腔出血情況。尿HCG轉陰，血HCG降至正常，附件包塊縮小或消失，臨床癥狀消失，為治愈。若血HCG持續不降，附件包塊無縮小，或腹腔進行性出血，則為治療無效，改手術治療。

2 結果

本組26例患者中1例放棄治療改服中藥，1例無效改手術治療，其余24例均一次穿刺成功，成功率92.3%，治愈率100%。在有胎心的15例患者中，9例注藥后胎心消失，6例注藥后15min內消失。術后患者均無不適。術后1周彩超復查顯示輸卵管包塊均不同程度縮小，血HCG分別于1～3周內恢復正常。隨訪發現包塊于0.5～4個月內逐漸消失。26例患者住院時間10～30d，平均19.5d。所有患者當日即可下床活動，生活均能自理。治療成功的病例2個月后月經均恢復正常。

3 討論

3.1 經陰道彩超診斷價值 近年來，隨著多普勒技術在臨床上的廣泛使用，其在異位妊娠的診斷中得到廣泛應用。與以往的腹部多普勒超聲相比較，輸卵管妊娠診斷方面，經陰道超聲檢查比經腹部超聲檢查更敏感，腹部超聲對孕囊較大或已破裂型宮外孕顯示清晰，但對較小的孕囊由于探頭的頻率低，距離病變位置遠，成像質量差，在臨床操作中不易探明，誤診漏診情況較嚴重，不易顯示。陰道超聲可直接置入宮腔，有效分辨孕囊與內膜厚度，并查看包塊的有無、位置、大小等情況，排除腸道氣體干擾，且探頭頻率高，成像質量好，在顯示宮外較小妊娠囊方面更有優勢［4］。同時血 HCG的檢驗也可使患者在破裂前作出診斷，及早治療，避免盆腔粘連，甚至破裂出血危及生命。

3.2 經陰道彩超引導穿刺的臨床價值 輸卵管妊娠是婦科常見病之一，若發生破裂，可致嚴重出血，危急患者生命。MTX是葉酸類抗代謝藥，通過抑制二氫葉酸還原酶而影響四氫葉酸的生成，抑制DNA的合成，從而抑制滋養細胞的增殖并致其死亡。殺胚迅速可靠，不破壞輸卵管管壁組織和干擾管壁的修復［5］。與以往藥物保守及手術治療方法不同，經陰道內彩超引導下注射MTX治療未破裂型輸卵管妊娠由于其穿刺精確度高、操作簡便，孕囊內注入MTX局部藥物濃度高，殺死胚胎及滋養細胞快而徹底，同時亦減少了全身用藥的不良反應［6］。且損傷小、病程短、花費低，并能保留患者生育功能，更好地為患者所接受。為未破裂型輸卵管妊娠患者的治療提供了一條新的治療途徑。

3.3 適應證 輸卵管妊娠未破裂型是采用超聲介入治療的最佳適應證［7］。本組26例患者中一次穿刺成功率92.3%，治愈率100%，與文獻報道一致［8］。嚴格掌握超聲介入治療的適應證以及適當的藥物劑量、濃度和介入技巧，是取得治療成功的關鍵。本組資料提示治療參考指征：（1）對未生產過的患者、多次腹部手術患者；（2）可探及孕囊者（附件區包塊直徑＜4cm，盆腔無明顯積液或積液深度＜2cm，無明顯腹痛）；（3）患者生命體征平穩，肝、腎功能及血常規、凝血功能正常；（4）自愿采用介入性超聲治療并簽字；（5）無甲氨蝶呤禁忌證者進行局部介入治療效果最好。如附件區包塊直徑＞5cm，盆腔積液深度＞2cm，出現下腹痛時最好不要采用介入治療，應采用腹腔鏡手術治療。

3.4 注意事項 穿刺時因盆腔臟器活動度大，因此應準確地刺入孕囊。操作時要注意：選擇距孕囊最近且垂直于孕囊的穿刺途徑；探頭適當加壓以避開腸區，緊貼包塊；注入的藥液量應少于抽出的囊液量；穿刺針在孕囊內反復多方向負壓抽吸囊液，既有利于絨毛的吸收，又有利于MTX注藥后藥物的滲透［9］；因操作范圍小，操作時要注意避開血管和周圍臟器，減少并發癥的發生。

3.5 遠期影響 治療后要定期隨訪。經彩超介入治療未破裂型輸卵管妊娠在臨床上有較好的近期效果，對于輸卵管的通暢性及是否繼發不孕癥等遠期影響有待進一步觀察。另外隨訪期間還要關注是否存在持續性異位妊娠。保守治療持續性異位妊娠的發生率為5%～10%［10］，表現為血HCG水平持續上升或持平。另有報道經MTX治療后，最初幾天會有血HCG值升高，但對于血HCG值持續不降反而上升者，應警惕破裂的危險［11］。

［1］李南欣.異位妊娠藥物保守治療的療效觀察〔J〕.中國醫學創新，2013，10（29）：23－24.

［2］顏珠苗.異位妊娠發病相關因素臨床分析〔J〕.海南醫學，2010，21（2）：99－100.

［3］顧凌.經陰道超聲檢查用于異位妊娠診斷價值分析〔J〕.中外醫學研究，2013，11（25）：59－60.

［4］陳光艷，梁小紅.經陰道彩色多普勒超聲檢查對異位妊娠的診斷價值〔J〕.中國醫學創新，2013，10（33）：75－76.

［5］王東，朱任堅，史紀芳.陰道超聲介入治療輸卵管妊娠的臨床觀察〔J〕.現代醫藥衛生，2009，25（12）：1763－1764.

［6］單瑩，范光開，金力.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠13例臨床分析〔J〕.中國實用婦科與產科雜志，2006，22：131.

［7］郝敏，楊燕生.超聲引導下治療多種婦科疾病〔J〕.中國實用婦科與產科雜志，2000，16：718.

［8］李煒，金柯，岑本蓮，等 .經陰道超聲引導快速彈擊法穿刺治療未破裂型輸卵管妊娠〔J〕.中國超聲醫學雜志，2008，24（6）：564－566.

［9］李大兵，馮玉華.陰道超聲引導下注射治療輸卵管妊娠12例分析〔J〕.江蘇醫藥，2002，28（11）：829.

［10］季麗妙，陳黎，趙波.陰道超聲介入治療輸卵管妊娠療效觀察〔J〕.浙江中西醫結合雜志，2004，14（12）：758－759.

［11］李麗，陳芳，胡玉美.經陰道超聲引導介入治療輸卵管妊娠30例分析〔J〕.醫學影像學雜志，2008，18（3）：237.