可分離式聚髕器結合克氏針內固定治療髕骨骨折

董愛軍 王長青 安海洋 河北省淶源縣醫院骨科 074300

髕骨是一塊連接股四頭肌和髕韌帶的籽骨，參與伸膝裝置的組成。解剖學上，股四頭肌肌腱和髕韌帶的纖維在髕骨的背側面相連續，股四頭肌肌腱的內外側擴張部與髕骨內外側支持帶相互融合。從力學上來說，髕骨是股四頭肌的作用力線進一步遠離膝關節中心，可使伸膝時力臂增加約50%。髕骨骨折是關節內骨折，多需手術治療。髕骨骨折的發生率占全身骨折的1%。筆者2008年3月－2013年12月對30例髕骨骨折患者采用可分離式聚髕器結合克氏針內固定治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例中，男21例，女9例；年齡18～67歲，平均年齡37歲。按骨折形狀分型［2］：上下極骨折7例，橫行骨折15例，粉碎骨折8例。開放性損傷1例，閉合性損傷29例。致傷原因：直接暴力傷23例，間接暴力傷7例。選用鈦制可分離式聚髕器及克氏針。可分離式聚髕器其一側3齒的爪狀結構，一側2齒的爪狀結構，其中間鈦板狀結構，有橫行齒紋相互咬合，并有2枚螺釘固定，分大、中、小3個型號。

1.2 手術方法 椎管內麻醉。于大腿近側放置止血帶，屈膝30°，取髕前正中直縱切口，自膝關節正中切口長約6～8cm，依次切開，顯露骨折斷端，清理骨折斷端間軟組織，清除關節內積血，明確骨折形態，如果為橫行骨折，復位骨折，以點狀復位鉗固定。由髕骨擴張部的撕裂處，觀察關節面，關節面平整、光滑后，以直徑2mm的克氏針縱行穿過骨折斷端固定，然后用合適聚髕器固定。如果為粉碎性骨折，可分別用直徑1.0～1.5mm的鈦質細克氏針固定碎骨快，也可用絲線或鈦絲縫合捆扎固定碎裂的骨折塊，主骨折塊由直徑2.0mm的2枚克氏針固定，由股四頭肌擴張部撕裂出，用手觸摸確認髕骨關節面平整、光滑，然后選擇型號適宜的聚髕器，因為髕骨為倒三角形，所以近端放置3齒的部分，遠端放2齒的部分，扎入髕韌帶，試放后在齒尖處用尖刀沿肌腱纖維方向戳小孔，上爪的3齒在髕上緣順小孔扎入股四頭肌肌腱，貼合后將下爪2齒沿髕骨下緣。使上下爪齒及腰部與骨折端穩定的咬合在一起，專用的加壓鉗夾持聚髕器的腰部齒根，使骨折斷端沿克氏針方向加壓，使髕骨爪與髕骨間緊密結合，分別擰緊2枚固定螺釘。檢查髕骨關節面平整、光滑后，修補髕骨內、外側支持帶，逐層閉合切口。彈力繃帶由足至大腿中部加壓包扎。

1.3 術后處理 術后即可行膝關節主動功能鍛煉，拆線后可扶拐下地活動，4周內屈膝至90°，4～6周后門診復查。循序漸進鍛煉，12周后可輕度抗阻力運動，直到骨折愈合。

2 結果

30例均獲隨訪6～18個月，平均13個月，術后12～16周骨折均達到骨性愈合，術后6個月療效采用HSS評分標準評定：優23例，良6例，可1例，優良率96.7%。術后末次隨訪患膝完全無痛，或偶有輕痛，不影響日常生活及工作。股四頭肌肌力Ⅴ級，膝關節伸直正常，屈曲受限小于20°。

3 討論

3.1 髕骨骨折處理的基本要求 髕骨具有較大的關節面，所以髕骨移位的骨折與其他關節內骨折手術指征類似，應恢復髕股關節面平整。所有髕骨骨折伴伸膝裝置損傷時，無論骨折是否移位都需要手術以恢復伸膝裝置。髕前正中縱切口可以充分顯露髕骨上、下極，固定骨折無障礙，可向其上、下延伸，而且不影響以后可能的翻修、松解或膝關節置換手術，能夠從髕骨兩側擴張部撕裂處觀察髕骨關節面的復位。髕前正中縱切口與下肢軸線一致，屈伸膝關節鍛煉時張力小，影響小，可行膝關節早期功能鍛煉。橫弧形切口與關節活動方向垂直，伸屈時切口張力高，不利于早期功能鍛煉。切口應視皮膚情況，因為髕骨骨折常伴有皮膚挫傷或擦傷。

3.2 可分離式聚髕器結合克氏針內固定髕骨骨折的優點很少首選髕骨全切術，盡量保留髕骨，因為即使一小部分髕骨對患者來說都是有用的。髕骨骨折手術治療方法多，常用鋼絲環扎，空心釘或克氏針行張力帶鋼絲固定。戴文濤等［3］報道，在關節鏡下Herbert釘固定，粉碎嚴重的骨折無法內固定者，可行部分或全部髕骨切除術等。手術方法取決于骨折的類型及周圍軟組織損傷的情況。分離式聚髕器結合克氏針內固定在髕骨內固定時，骨折可沿克氏針縱軸能滑移，避免復位的關節面產生非平面的移位，維持復位，同時可分離式聚髕器可產生多軸向心性加壓力，穩定骨折斷端，符合張力帶固定原則及AO堅強內固定原理［4］。其具有以下優點：（1）解剖設計，與髕骨緊密貼合，對髕骨周圍切跡癥狀輕，操作簡單，手術時間短，骨折血運破壞小；（2）可分離式聚髕器依靠本身的彈性，有獨特的持續加壓特性。鈦合金強度高，具有良好的抗疲勞和抗腐蝕性，固定可靠，具有良好而持久的環抱力，術后不需外固定，內固定物斷裂失效率低，能早期行功能鍛煉，避免了關節僵直、功能障礙、肌萎縮等并發癥的發生；鈦合金的生物兼容性好，對組織刺激性小，局部抗感染能力好。（3）聚髕器為固定髕骨表面的彈性物，從不同方向產生聚合力，其縱向壓應力對骨折加壓促進骨折愈合。本組未發現骨折延遲或不愈合現象。

3.3 術中操作要點 （1）首先明確骨折塊的形態；（2）找出碎塊清理、復位、穩定關節面骨折塊，可用小克氏針固定，盡可能使其成為一個簡單的橫行骨折；（3）盡量恢復髕骨關節面的平整、光滑，避免出現臺階；（4）沿股四頭肌擴張部的撕裂處觀察關節面，避免加重髕骨支持帶的損傷，保護髕骨血運；（5）可分離式聚髕器的軸心應該與髕骨的軸心一致，克氏針應平行于髕骨的縱軸。術中選擇大小適宜的聚髕器，過大固定不可靠，易松動、脫落，過小安置困難。爪支一定要鉤到骨皮質，其連接部要與髕骨表面貼附良好，避免發生松脫。置入后應再用粗絲線固定聚髕器的爪狀齒。可用細克氏針臨時固定小的碎骨塊，并仔細修補擴張部，恢復股四頭肌力量，密閉關節腔。克氏針剪斷后勾向髕骨，避免產生皮膚刺激癥狀［5］；（6）術后需用C型臂X線機觀察髕股關節面的平整度、骨折復位情況及聚髕器放置位置是否適宜，必要時需重新調整。

［1］Canale ST，Beaty JH，原著 .坎貝爾骨科手術學〔M〕.王巖，主譯 .第11版 .北京：人民軍醫出版社，2009：214－215.

［2］James P.Stannard，Andrew H.Schmidt，Philip J Kregor，主編 .創傷骨科手術學〔M〕.裴國獻，李旭，夏志敏，主譯 .第11版 .濟南：山東科技出版社，2009：2485－2486.

［3］戴文濤，戴慶華，金靜珍.關節鏡輔助下Herbert釘內固定治療髕骨骨折 〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2013，28（4）：357.

［4］孔祥穎.可拆分式聚髕器治療髕骨骨折〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2012，27（2）：156－157.

［5］Thomas P.Ruedi，Richard E.Buckley，Christopger G.Moran，主編 .骨折治療的AO原則〔M〕.危杰，劉璠，吳新寶，等，主譯.第2版 .上海：上海科學技術出版社，2010：598－607.