重型顱腦損傷合并多發傷127例救治體會

鐘云天 廣東省河源市人民醫院 517000

多發傷病情緊急、傷勢嚴重、復雜多變，往往危及生命，主要的致死原因是嚴重的顱腦外傷。有資料報告，多發傷伴有或不伴有頭部外傷的死亡率分別為77.1%和42.0%，二者有顯著的差異［1］。近年來隨著我國工業機械業以及交通事業的日新月異發展，多發傷的發生率也在上升，嚴重威脅著人類健康和生命安全。所以，如何更好地對重型顱腦損傷合并多發傷的患者進行救治，顯得尤為重要。我院作為我市唯一一家三級醫院，經常接收到市區內及附近各個縣區急送來的嚴重多發傷病例，自2010年1月－2011年12月我院共收治重型顱腦損傷合并多發傷患者127例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共127例患者，男87例，女40例；年齡12～63歲，平均年齡28.1歲。其中18～45歲86例。損傷原因：交通事故傷82例（64.6%），墜落傷21例（16.5%），打擊傷16例（12.6%），爆炸傷5例（3.9%），其他傷3例（2.4%）。傷及兩部位的62例，傷及三部位的40例，傷及四個部位以上的25例。127例患者均有重度顱腦損傷，GCS評分均為3～8分。合并胸部傷48例，合并腹部傷37例，合并骨盆傷15例，合并脊柱脊髓傷8例，合并四肢傷78例，合并休克35例。

1.2 評分方法 院前期在積極搶救的同時，通過血壓、呼吸、胸腹情況、四肢活動情況及語言等方面，作CRAMS創傷評分，本組病例均≤6分；入院后采用創傷嚴重度評分法（AIS－ISS）對病例進行評分，所有病例分數均≥20分。

1.3 救治辦法 在院前期，急救車快速配合，到現場立即對患者進行基本生命支持的救治，如人工呼吸、心臟按壓、止血、保持呼吸道通暢并盡快建立靜脈通道，入院后繼續積極防治休克，密切觀察生命體征，做全身詳細的檢查，必要時早期做X線、CT、超聲波、腹部穿刺等檢查。多科室緊急會診，本組病例兩個科室急會診率達100.0%，三個科室以上急會診率達85.5%。急診手術患者97例，開顱手術89例，肝破裂修補8例，脾切除15例，腸破裂修補術3例，后腹膜血腫探查手術3例，胸腔閉式引流16例，開胸探查術8例。兩個部位同時進行急診手術的有18例，應用呼吸機輔助通氣52例，行氣管切開術15例。在急性期，繼續監護生命體征，若發現病情加重或可疑臟器損傷的積極進行相關檢查及治療。在穩定期，重點在于防治并發癥，保證營養支持，保持內環境的平衡，保護重要器官的機能，以防止出現多器官功能衰竭等情況。

2 結果

隨訪6個月，按格拉斯哥結局量表（GOS）分級：恢復良好47例，占37.0%；中度殘疾25例，占19.7%；重度殘疾15例，占11.8%；植物狀態2例，占1.6%；死亡38例，占29.9%，其中有1例患者在院前急救車內搶救無效死亡，有15例入院24h內宣告臨床死亡。

3 討論

重型顱腦損傷病情兇險，多發傷復雜多變，所以，對重型顱腦損傷合并多發傷的救治必須快速、嚴謹。在院前院內做到及時搶救，關鍵是保證呼吸道通暢，注意生命體征變化以及防治休克。首先，急救車必須快速到達事故現場，筆者建議，在交通繁忙地段或事故高發地段的附近應安置急救車，以方便及時出車。急救車反應時間是國際上用以衡量急救水平的重要標志之一，如果呼叫后急救車長時間不能到達現場，拖延了傷員的搶救時機，由于無醫務人員伴隨，使傷員處于危險之中［2］。然后，醫務人員在現場立即做初步傷情判斷，作CRAMS創傷評分，該評分辦法靈敏度和特異度較高，而且簡單、易掌握，現場可操作性強［3］；同時對患者進行基本生命支持的救治，如人工呼吸、心臟按壓、止血、保持呼吸道通暢并盡快建立靜脈通道。到醫院后，繼續積極防治休克，保證呼吸和供氧，必要時應用呼吸機輔助通氣。對嚴重顱底骨折、腦干損傷、廣泛腦挫裂傷、昏迷深短時期內不易蘇醒的患者，應積極行氣管插管或氣管切開［4］。

及早診斷，避免漏診和誤診。做全身檢查，建立綠色通道，早期做相關的輔助檢查，以便能早期做出診斷。本組病例均在入院30min內做X線、CT、超聲波等輔助檢查，當中有46例是在其欠費的情況下進行。重型顱腦損傷合并多發傷患者，早期出現意識障礙，無法配合，容易造成漏診和誤診。昏迷的患者應重點注意瞳孔變化、意識改變和刺激反應，做GCS評分。休克患者在搶救同時可做床邊B超和床邊X線檢查，以及早排查胸腹重要臟器的損傷和大出血的情況。條件許可的話，盡可能做頭頸、胸腹、骨盆等多部位CT，可一次性快速全面明確診斷，減少漏診。多科室緊急會診亦是降低漏診誤診率的關鍵之一。

術業有專攻，各專科醫生往往對本專科的病情比較敏感，對其他專科的病情反應不夠迅速和果斷，因此，多科室會診在多發傷的急性期顯得非常重要。本組病例兩個科室急會診率達100%，三科室以上急會診率達85.5%。多科室緊急會診，做出的診斷往往更完善準確，制定出的治療方案也更全面合理，在本組病例的救治過程中得到了充分的體現。

優先處理危及生命的損傷。有許多損傷會危及生命，急性呼吸功能障礙，嚴重失血性休克，或者重型顱腦損傷并發腦疝形成等都隨時有生命危險。急性呼吸功能障礙的常見原因為呼吸道阻塞或破裂、連枷胸、張力性氣胸、大量血氣胸、呼吸中樞損傷等。搶救時必須清除阻塞物，保證呼吸道通暢，維持呼吸平順，必要時呼吸機配合，避免重要器官長時間缺氧。嚴重失血性休克主要是由胸腔腹腔臟器破裂、骨盆骨折或股骨骨折，大血管斷裂等引起，主要以腹腔內出血多見。搶救時應積極輸液輸血控制血壓穩定，同時積極找到出血點，解決引發休克的根本問題。重型顱腦損傷并發腦疝形成是常見的致死原因，應做到早期發現，早期手術，密切關注瞳孔和神志的變化，爭取手術時機。多發傷患者中常會同時出現兩個以上的危及生命的嚴重損傷，這時侯應首先積極維持生命體征穩定，并同時進行兩部位的急診手術。在本組127病例中兩個部位同時進行急診手術，多科室配合治療的有18例，對搶救生命起到了積極的作用。

綜上所述，重型顱腦損傷合并多發傷異常兇險，病情復雜，搶救必須快速、嚴謹，及早診斷，避免漏診和誤診，優先處理危及生命的損傷，多個科室積極配合診治，從而，提高其搶救成功率，減低其致死率和致殘率。

［1］蘇鴻熙，劉世恒.現代多發傷治療學〔M〕.北京：人民軍醫出版社，1993：100－101.

［2］蔡沃賓.創傷急救組織的進展〔J〕.中華創傷雜志，1995，11（5）：291－293.

［3］王一鏜.急診外科學〔M〕.北京：學苑出版社，2005：966.

［4］余永強.頭胸腹嚴重多發傷42例報告〔J〕.實用臨床醫學，2007，8（5）：50－53.