肺結核合并2型糖尿病患者行電視胸腔鏡手術治療的臨床分析

彭海軍 段小亮 李建行 周 宇 魏 蘭 秦學博 馮軍鵬 王 斌 徐偉樂

河北省胸科醫院微創外科，河北省石家莊市 050041

肺結核和2型糖尿病是我國的多發病，且二者常常合并存在，關系密切。肺結核合并糖尿病患者由于代謝紊亂、免疫力低下及結核菌對機體的消耗等因素，表現為肺內結核病灶廣泛、空洞多、干酪病灶多、播散灶多等特點，此類患者強化抗結核治療療程長、病變不易吸收，停藥后結核容易復發，許多需行外科手術治療。但糖尿病患者行外科手術的風險性較高，有報道合并糖尿病的患者行外科手術死亡率是非糖尿病患者的5～6倍［1，2］，主要原因是手術創傷、術后疼痛、緊張焦慮等因素導致機體代謝紊亂加重，術后并發癥增加，對于合并有肺結核的糖尿病患者還容易出現術后肺結核病灶播散、病情加重等情況。如能降低此類患者手術時機體的損傷，減小對機體內環境的影響，使術后并發癥的發生減少，手術安全性得到提高。電視胸腔鏡手術具有創傷小、術后疼痛小、恢復快等優點，我院自2006年以來將此技術應用于肺結核合并2型糖尿病患者的肺切除手術，取得良好的效果，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 64例均為肺結核合并2型糖尿病患者，其中男38例，女26例，糖尿病病史3～15年，肺結核病史1～5年，年齡42～69歲。肺結核空洞24例，結核空洞合并曲霉菌感染9例，結核球16例，單肺葉毀損10例，肺葉實變不張5例。術前痰菌涂片陽性者31例，陰性者33例。結核病灶局限一側肺者29例，雙側肺均有結核病灶者35例。結核術前口服降糖藥控制血糖者36例，注射胰島素控制血糖者28例。

1.2 術前準備 術前均經充分抗結核治療（規律抗結核治療最少半年），使結核病灶相對穩定，無明顯結核中毒癥狀，血沉＜40mm／h，術前1周降糖治療均改為注射胰島素，使空腹血糖在6～8mmol／L之間，餐后血糖在8～10mmol／L之間，合并肺部感染者靜點抗生素治療。常規術前檢查血常規、肝腎功能、凝血、心電圖、肺功能、肺部CT、心臟彩超等，除外嚴重系統疾病，并了解患者血清蛋白及飲食狀況，全面掌握身體營養儲備情況。

1.3 手術方式 手術均在靜脈復合麻醉下完成，采用雙腔支氣管插管，單側肺通氣，健側臥位，取腋中線第7或第8肋間做觀察孔置入胸腔鏡頭，主操作孔于腋前線第5或6肋間（3～4cm），輔操作口選取肩胛下第7或8肋間。術中根據病變位置、范圍、大小決定行肺葉切除還是病變楔形切除，肺葉切除使用電鉤分別解剖游離肺葉動靜脈，以強生腔鏡直線切割縫合器白色釘倉縫合切斷，支氣管用綠色釘倉處理，行肺病變楔形切除根據組織厚度分別用強生直線切割縫合器綠色、金色或藍色釘倉縫合切除。所有患者均于觀察孔留置30號胸腔引流管。其中24例肺結核空洞患者行肺葉切除者14例，病變楔形切除者10例；9例結核空洞合并曲霉菌感染患者行肺葉切除者4例，病變楔形切除者5例；16例肺結核球患者行肺葉切除者7例，病變楔形切除者9例；10例單肺葉毀損和5例肺葉實變不張患者均行肺葉切除術。肺葉切除總計40例，肺結核病變楔形切除24例，肺葉切除手術平均時間110min，肺病變楔形切除手術平均時間50min。術中監測血糖使其在8.0～10.0mmol／L之間，如血糖過高則用5%葡萄糖＋短效胰島素靜點控制。

1.4 術后處理

1.4.1 常規治療：所有患者手術結束后，拔除氣管插管，返回術后監護室，常規監測血氧飽和度、血壓、心率等生命體征，查血氣分析、血常規、電解質、指尖血糖，予以抗感染、止血、補液、化痰等常規胸科術后治療，年齡＞60歲及糖尿病程＞5年者，術后當日即給予低分子肝素5 000U皮下注射，1次／d，持續5～7d，預防血管栓塞。

1.4.2 降糖治療：根據血糖水平給予降糖治療，若血糖高于13.9mmol／L，則使用微量泵靜脈泵入短效人胰島素諾和靈R，4～6U／h，若血糖低于13.9mmol／L但高于10.0mmol／L，則皮下注射預混精蛋白人胰島素諾和靈30R或中效胰島素諾和靈N，監測指尖血糖1次／h，持續6h，而后根據血糖水平，改為2～3h監測1次，當血糖降至13.9mmol／L以下時，靜脈泵入胰島素停止，改為皮下注射預混精蛋白人胰島素諾和靈30R或中效胰島素諾和靈N。控制術后血糖在7.0～10.0mmol／L之間，不可過低，防止發生低血糖［3，4］。

1.4.3 抗結核治療：術后加強抗結核治療，術后1周內根據術前抗癆方案選用利福平、異煙肼、左氧氟沙星、莫西沙星、對氨基水楊酸鈉、阿米卡星等藥物靜脈輸液治療，乙胺丁醇、吡嗪酰胺等口服抗癆藥物在術后第2天開始使用。

1.4.4 營養支持：術后常規給予葡萄糖＋短效胰島素＋氯化鉀靜點，葡萄糖胰島素比例按2～4∶1配比，葡萄糖總量150～200g／d。6～8h完全清醒后，可少量飲水，如無嗆咳、惡心嘔吐等不良反應，則當天即給予腸內營養混懸液（能全力）口服，從小量開始，術后前3d內腸內營養攝入均以能全力為主，逐漸過渡至術前糖尿病飲食，待其胃腸功能完全恢復后，再停止腸內營養混懸液，改為完全正常糖尿病飲食，同時胰島素用量改為術前方案，直至傷口拆線。

2 結果

圍手術期無死亡病例，所有患者未發生嚴重心血管意外、嚴重的肺部感染、酮癥酸中毒、高滲昏迷等并發癥，有4例出現輕微低血糖，3例傷口出現脂肪液化愈合延遲，但無傷口感染發生。圍手術期未出現支氣管殘端瘺、結核播散、對側肺結核活動等，隨訪1年肺結核未見復發。

3 討論

糖尿病患者易患肺結核的機制是多方面的［5，6］，胰島素的缺乏導致糖及蛋白質代謝紊亂，組織中的葡萄糖含量增高，造成組織缺氧、機體免疫力及組織修復能力降低；糖尿病患者的肝臟將胡蘿卜素轉化為維生素A的能力下降，造成維生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮完整性受損，防御力下降；糖化血紅蛋白增多造成血紅蛋白氧離曲線左移，引起低氧血癥，各器官微循環功能障礙，組織供血供氧不足，這幾個因素使機體容易感染結核菌。糖尿病患者脂肪代謝異常使血漿中的甘油三酯、游離脂肪酸及乳糜微粒等顯著升高，增加的甘油產物為結核菌的生長提供能量，產生的酮體可增加結核菌的活力；患者蛋白質非酶性糖化使巨噬細胞功能受到破壞，細胞免疫功能低下，結核菌是單核巨噬細胞內專性寄生菌，這些都有利于結核菌的生長繁殖。

肺結核患者由于結核菌的毒素及對機體的慢性消耗，導致機體正常代謝低下，影響胰島功能調節，使胰腺的胰島細胞萎縮，胰島周圍組織硬化，分泌胰島素的功能下降，可使糖耐量異常患者加速發展成為糖尿病，使糖尿病患者病情加重，容易發生酮癥酸中毒等嚴重并發癥。另外某些抗結核藥物如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等對糖代謝、降糖藥物有影響，加重糖代謝紊亂［7］。

外科手術對肺結核、糖尿病均有較大影響，患者術前緊張焦慮情緒、手術的創傷、麻醉及術后疼痛等應激因素均能導致體內兒茶酚胺、皮質激素、胰高血糖素、生長激素等明顯增高，加重胰島素分泌障礙和組織的胰島素抵抗［8］；同時術后炎癥因子釋放、血管加壓素水平升高等，導致機體糖原分解增多，肝糖輸出增多和糖異生作用增強，均能加重糖代謝紊亂。術后患者蛋白質、脂肪分解迅速增加，細胞免疫、體液免疫功能低下，這些因素容易導致術后肺結核活動性增強、病情加重、病灶播散等。而術后血糖增高、肺結核中毒癥狀加重，又加重了代謝紊亂程度，機體蛋白質、脂肪消耗大大增加，使患者容易發生酮癥酸中毒、高滲脫水等危重并發癥，機體抗感染、組織愈合能力下降，導致術后各種感染發生、吻合口不愈合，最終導致患者手術失敗甚至死亡。

綜上所述，糖尿病、肺結核、手術創傷三個因素在患者圍手術期相互影響，互為因果，促進彼此病情進展加重，圍手術期減少三者對機體的影響，是手術成功的關鍵。手術創傷越大，術后機體應激越嚴重，反應性高血糖越明顯，發生并發癥幾率越大。應從手術方案制定、手術方式選擇、術中操作等各方面減少對機體的創傷，電視胸腔鏡技術僅需3～4個2cm左右小切口借助器械完成胸腔內的手術操作，視野清晰，操作更加精細，對周圍正常組織損傷小，術后傷口疼痛輕，手術時間短，這些均減輕了身體的應激反應，減少了對身體的創傷。有研究表明胸腔鏡手術后患者血漿中的IL－6、IL－8、IL－10等細胞因子和CRP升高水平低于常規開胸患者［9］。有作者報道糖尿病患者行腹腔鏡膽囊切除術中、術后血糖水平均低于開腹膽囊切除的糖尿病患者，且術后酮血癥、代謝性酸中毒、低血糖等并發癥發生率有減少趨勢［10，11］。

本組患者的術后血糖水平相對較平穩，大部分位于13～18mmol／L之間，最高達到22mmol／L，經胰島素治療后均能穩定在7.0～10.0mmol／L之間，沒有明顯胰島素抵抗發生，術后所有患者未發生嚴重心血管意外、嚴重的肺部感染、酮癥酸中毒、高滲昏迷等并發癥，這應該和胸腔鏡手術對患者機體較小的創傷密切相關。筆者比較重視肺結核合并糖尿病患者術后的營養支持，術后常規應用腸內營養混懸液（能全力），能全力為預消化的營養液，不加重患者胃腸負擔，易吸收，對血糖影響較小，能促使患者胃腸功能恢復，結合胰島素葡萄糖輸入，每日可提供患者2 000cal左右熱量，有利于減少術后機體消耗，促進蛋白質合成，糾正代謝紊亂，增強機體免疫力恢復。筆者術后強化抗結核治療，尤其在術后1周患者胃腸功能較差時，將大部分抗結核藥物改為靜脈輸入，保持術后患者體內抗結核藥物有效的血藥濃度，圍手術期未見結核病變活動和播散，隨診1年未見結核病灶復發。

本組患者術后有4例出現頭暈、冷汗、心率增快等低血糖反應，血糖3.0～4.0mmol／L，均發生于靜點胰島素強化降血糖期間［12］，考慮與機體術后代償能力減弱有關系，故術后患者靜點胰島素時盡量比正常劑量偏低些，并注意監測血糖間隔時間縮短，可1次／0.5h，待血糖降至13mmol／L時，及時改為皮下注射中效胰島素諾和靈N或預混胰島素諾和靈30R。患者術后早期因為疼痛、麻醉反應等導致食欲差、進食少、進食不規律，應用短效胰島素劑量和時間不好控制，且容易出現低血糖、高血糖，應用中效胰島素2次／d，可以使體內全天保持適當的胰島素水平，避免血糖波動，且中效胰島素峰值較平穩，可以減少低血糖發生。

對于肺結核合并2型糖尿病患者在嚴格控制血糖水平，規律抗結核治療保障的基礎上，以電視胸腔鏡手術治療肺結核是安全有效的，且術后血糖容易控制，并發癥少。

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