老年急性闌尾炎的診療體會

馮 杰 張敏劍 太倉市浮橋鎮牌樓衛生院外科，江蘇省太倉市 5435； 太倉市中醫醫院普通外科

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。目前，老年人口比例不斷升高，資料顯示我國現已進入老年社會。因此，作為一種常見的急腹癥，老年急性闌尾炎也應受到相應的重視。我院2002－2009年共收治老年急性闌尾炎48例，采取多種診療方法，療效效好，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組48例中，男33例，女15例，年齡60～89歲。癥狀開始至入院時間為2h～7d，平均為53h。

1.2 臨床表現 48例患者均有不同程度的腹部不適，其中有典型轉移性右下腹痛17例（35%）。右下腹麥氏點附近有固定性壓痛29例（60%），發熱15例（31%），惡心31例（65%），嘔吐20例（42%），腹瀉12例（25%），上腹部脹悶不適27例（56%），肛門停止排便排氣4例（8%）。

1.3 輔助檢查 血白細胞計數＜10.0×109／L 13例（27%），中性粒細胞＜0.7 18例（38%）。B超提示右下腹包塊5例，膽囊結石2例，腹部平片提示腸梗阻6例。

1.4 并存疾病 有并存疾病31例（65%），其中部分患者并存多種疾病，主要為心血管疾病19例，呼吸系統疾病9例，糖尿病4例，還有肝腎功能不全等。

1.5 治療方法 9例患者行保守治療，其中2例伴有心血管疾病，4例患者家屬堅決要求保守治療，5例B超提示右下腹包塊考慮闌尾周圍膿腫形成。39例患者行手術治療，其中11例患者闌尾穿孔并發腹膜炎，7例放置盆腔乳膠引流管。

2 結果

保守治療9例，8例痊愈，1例無法處置轉上級醫院。手術39例均痊愈出院，術后并發切口感染3例。

3 討論

闌尾炎可發生在任何年齡段，楊翱［1，2］等報道60歲以上的老年人急性闌尾炎的發病率在4%左右，占老年急腹癥首位。老年人機體各機能減退，反應差，轉移性右下腹痛表現不明顯，容易誤診，給臨床診斷增加了困難。據統計60歲以上患者僅占急性闌尾炎患者的1%左右，40歲以上患者約占患者的10%，但卻占死亡病例總數的25%。可見老年急性闌尾炎有特殊的嚴重性。

3.1 老年急性闌尾炎的臨床特點

3.1.1 癥狀與體征不典型。老年人由于生理功能和免疫功能低下，對炎癥反應遲鈍。常伴有其他疾病，尤其是消化系統疾病時，自覺癥狀往往不明顯，容易把早期闌尾炎的癥狀與原來疾病的不適相混淆。老年人大多數不喜歡進醫院診治，以致延誤診斷造成闌尾穿孔或者形成闌尾周圍膿腫。本組患者中并存疾病有31例（65%），其中部分患者并存多種疾病。老年人腹痛較青壯年輕，甚至可以完全無腹痛，常為隱痛或者疼痛模糊不定，疼痛部位及轉移緩慢或者完全無轉移痛。本組資料中有典型轉移性右下腹痛17例僅占35%。故依據癥狀、體征來診斷老年急性闌尾炎實屬不易，正確診斷來源于對問題的警惕。若有懷疑時，可應用B型超聲波檢查和動態臨床觀察，爭取早診早治。

3.1.2 “臨床與病理不符合”，穿孔率高。老年人血管大多已有硬化或其他退化性變。一旦發炎易致栓塞，可使闌尾迅速壞死。老年人的防御機能反應較弱，致急性炎癥擴散較易而局限的機會較少。故老年人闌尾如有感染發展很快，壞疽穿孔均較早［3］，穿孔率也較高，可達32%，常發生彌漫性腹膜炎［4］。老年人腹部壓痛、反跳痛不明顯或者很輕微。由于腹肌萎縮或者腹壁脂肪過多，即使闌尾穿孔可以完全沒有腹肌緊張。是謂“臨床與病理不符合”，病情常被忽視，應值得加以警惕。本組手術組39例，有25例病理證實為急性蜂窩織炎或壞疽，其中有11例穿孔（占28%）。

3.1.3 全身反應變化不如中青年明顯。老年人急性闌尾炎體溫、脈搏、白細胞計數即使有闌尾化膿穿孔也可能正常或稍高，不能作為判斷疾病的標準。脈搏加快和中性分類白細胞增高或者核左移與老年人闌尾炎的病變程度呈正相關。

3.2 治療方法 針對于老年急性闌尾炎患者，醫務人員一定要掌握其臨床特點，做到及時診斷以及治療，只有這樣才能更好地提高老年急性闌尾炎的治愈率。近年來老年闌尾炎的診療有了新的發展，腹腔鏡在臨床得到了廣泛的應用，該手術方法具有創傷小、術后恢復快等優勢。急性闌尾炎的一般治療原則也適用于老年患者。由于老年人闌尾病變的程度常較臨床表現為重，故凡癥狀已較為明顯者，及時手術切除闌尾更為必要。但老年人由于伴發疾病多，對手術的耐受性較低，特別是闌尾穿孔腹膜炎引起中毒性休克，水電解質紊亂均可危及生命。因此術前要全身檢查和準備，糾正水電解質紊亂，加以抗休克治療。慎重選擇麻醉，盡量縮短手術時間，手術以簡單、快速，盡量減少并發癥為原則，手術過程中動作規范、輕柔，嚴格無菌操作。術后加強護理和伴隨疾病的治療，手術后靜脈輸液和嗎啡使用必須防止過量，這樣才有可能減少并發癥和死亡率。

4 結論

老年急性闌尾炎在解剖學、病理學方面有其自身的特點，臨床醫務人員必須加以重視，仔細問診、認真體檢、及早明確診斷［5］。老年急性闌尾炎應及早手術切除闌尾，但要排除禁忌證，年齡不是手術的禁忌，重要的是圍術期管理，控制并存疾病所產生的影響，使老年人安全度過圍手術期。

［1］ 楊翱，肖步耘.老年人急性闌尾炎42例臨床分析〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2010，9（18）：1406－1407.

［2］ 徐健.老年性闌尾炎臨床診斷治療體會〔J〕.吉林醫學，2010，31（15）：2254.

［3］ 杜軍兒.老年急性闌尾炎36例臨床分析〔J〕.當代醫學，2010，16（34）：72－73.

［4］ 劉岳松，高展宇，陳文靜.385例老年急性闌尾炎臨床分析〔J〕.中國全科醫學，2002，5（10）：835－836.

［5］ 趙一東，王巖，魏巍.老年人闌尾炎診治原則〔J〕.河北醫藥，2007，29（6）：587.