兒科門診臨床見習(xí)教學(xué)方法的探索

傅雯萍 天津武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，天津市 300162

眾所周知，醫(yī)學(xué)是理論與實(shí)踐相結(jié)合的一門科學(xué)，實(shí)踐尤為重要，它是處理實(shí)際問題能力的體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)院校的本科生經(jīng)過3～4年的理論學(xué)習(xí)，每人都掌握了大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)，急需實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為此我科對(duì)兒科門診臨床見習(xí)教學(xué)方法進(jìn)行了探討，現(xiàn)介紹如下。

1 門診見習(xí)中存在的常見問題

我院作為醫(yī)學(xué)院校的綜合附屬醫(yī)院，接受四年級(jí)的本科學(xué)生到科內(nèi)見習(xí)兒科門診工作。傳統(tǒng)的診室內(nèi)見習(xí)方法存在明顯弊端。（1）人員多，時(shí)間短。一個(gè)班級(jí)約有50人左右，盡管分批、分室，不同診室安排學(xué)員見習(xí)兒科門急診，但仍存在見習(xí)生太多，加上兒科診室的特殊性，陪同獨(dú)生子女一起來看病的親人多，導(dǎo)致室內(nèi)人員過多。患兒緊張，家長(zhǎng)不樂意，大大降低了見習(xí)的質(zhì)量。分批見習(xí)時(shí)，另一半不得不呆在教室，觀看錄像或自習(xí)，一下午的見習(xí)課最多可見習(xí)1h，時(shí)間利用有限。（2）病種的隨機(jī)性太大。門診見習(xí)隨機(jī)性太大，無法預(yù)約典型的不同病種的病例，只能遇到什么看什么，存在片面性。（3）臨床醫(yī)療不僅是一個(gè)認(rèn)識(shí)過程，也是一個(gè)人際互動(dòng)的過程。許多家長(zhǎng)對(duì)學(xué)生臨床見習(xí)采取不配合甚至抵制態(tài)度，往往得不到患兒和家長(zhǎng)的配合［1，2］。（4）隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，醫(yī)患矛盾的激化，使得學(xué)生在見習(xí)期間進(jìn)行臨床診療操作的機(jī)會(huì)減少。帶教教師出于醫(yī)療安全，減少醫(yī)患糾紛的原因，許多病例只能讓學(xué)生看而不能做，不能參與，不便多講，這就不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性［3］。

2 門診見習(xí)中的補(bǔ)充方案

2.1 具體做法 2012年以來，我科開始探索兒科門診見習(xí)的新方式，作為門診見習(xí)的補(bǔ)充方案，具體做法：對(duì)需要見習(xí)的兒童疾病及少見的典型病例進(jìn)行收集，采用圖片加聲音錄制兩種手段收集臨床資料，最后整理成多媒體幻燈片，在教室或科內(nèi)播放，達(dá)到了良好的教學(xué)效果。另外，在見習(xí)課前，將相關(guān)資料提前告知學(xué)生，給他們1周左右的準(zhǔn)備時(shí)間，可充分利用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)資源做課前準(zhǔn)備，如臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制、鑒別診斷、輔助檢查的選擇、治療方案的制定及新的治療手段的探討，甚至科研熱點(diǎn)及臨床爭(zhēng)議熱點(diǎn)的提出等。可復(fù)習(xí)以前的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及診斷學(xué)相關(guān)內(nèi)容，找尋缺陷，補(bǔ)充完善，建立批判性思維。本方法是以病例為基礎(chǔ)（Case－based learning，CBL）教學(xué)模式的一個(gè)具體運(yùn)用，給出實(shí)際的典型病例，由學(xué)生和教師采用討論的形式共同發(fā)現(xiàn)和解決問題［4］。

2.2 新方法的優(yōu)點(diǎn) 此方法的優(yōu)點(diǎn)：（1）利用手機(jī)或相機(jī)拍攝圖片，拍攝后當(dāng)場(chǎng)給患兒家長(zhǎng)看片，家長(zhǎng)認(rèn)可后再收集，對(duì)一些有爭(zhēng)議的圖片當(dāng)場(chǎng)刪除，減輕家長(zhǎng)的顧慮和擔(dān)憂。當(dāng)然，攝影機(jī)再好，但很難避開面部，家長(zhǎng)較緊張，而利用手機(jī)拍攝非常方便。（2）錄音筆對(duì)聲音的錄制：錄音后可進(jìn)行刪節(jié)、剪切、整理，如過多患兒哭鬧的刪除、可能引起爭(zhēng)議糾紛部分的刪除、重復(fù)內(nèi)容的刪除等。另外，使學(xué)生對(duì)一些有特殊診斷價(jià)值的聲音的體會(huì)明顯加強(qiáng)，如喉炎時(shí)的聲嘶、犬吠樣咳嗽等可給學(xué)生留下深刻的印象。（3）臨床表現(xiàn)的動(dòng)態(tài)觀察：家長(zhǎng)定期復(fù)查時(shí)重新拍照，如化膿性扁桃體炎膿苔的變化情況等，可讓學(xué)生了解整個(gè)疾病的變化過程。（4）化驗(yàn)結(jié)果的對(duì)比、分析：如粒細(xì)胞減低癥等，可通過多次拍攝化驗(yàn)單的動(dòng)態(tài)變化體會(huì)其診治經(jīng)過，再進(jìn)一步擴(kuò)展引申講解。（5）影像學(xué)圖片可動(dòng)態(tài)拍攝，動(dòng)態(tài)觀察。（6）特殊人群的見習(xí)：如新生兒因免疫力較低，易感染，無法讓學(xué)生見習(xí)，通過此種方法既可讓學(xué)生體會(huì)新生兒的許多病變及特殊表現(xiàn)，如新生兒黃疸，可展示患兒皮膚、黏膜黃染的程度，展示血膽紅素值等化驗(yàn)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化等，讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察、對(duì)癥處理、療效觀察的重要性，更能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。（7）體會(huì)與家長(zhǎng)的溝通：現(xiàn)場(chǎng)見習(xí)時(shí)因家長(zhǎng)在場(chǎng)，如同傳統(tǒng)的床邊教學(xué)，講授有一定的局限性，不利于批判性思維的建立［5］。目前，患者知情選擇權(quán)越來越受到重視，加強(qiáng)溝通，也是減少糾紛，獲得配合的重要手段，接診患兒時(shí)，患兒家長(zhǎng)與門診醫(yī)生的對(duì)話，充分讓醫(yī)學(xué)生感受門診問診的技巧后形成門診病歷，讓他們學(xué)會(huì)如何采集資料，總結(jié)分析，記錄病歷，甚至可讓學(xué)生查找問診中存在的錯(cuò)誤，或故意采集中遺忘過敏史、既往史的詢問，讓學(xué)生查找漏項(xiàng)，提高認(rèn)識(shí)。與家長(zhǎng)溝通中強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)的告知、病情不確定性的告知等，讓學(xué)生體會(huì)到對(duì)兒科這一啞科來說，不可輕視任何一個(gè)病，患兒病情變化快，免疫力低，勤于或善于觀察非常重要。（8）在臨床見習(xí)中會(huì)發(fā)現(xiàn)并提出一些新的臨床問題，可留給醫(yī)學(xué)生思考，讓他們動(dòng)用網(wǎng)絡(luò)、圖書資料等途徑自發(fā)查找答案，一些尚未解決的問題可成為他們以后通過實(shí)踐或科研解決的思路之一。

2.3 新方法的注意事項(xiàng) 本教學(xué)方法的主要注意事項(xiàng)：（1）圖片采集時(shí)盡量避免侵犯患兒及家長(zhǎng)的人身權(quán)，如肖像權(quán)、隱私權(quán)等。為此，多拍局部癥狀，多拍側(cè)面、背部及下部，避開小兒及家長(zhǎng)的面部。（2）采集前，必須獲得家長(zhǎng)的同意方可進(jìn)行，資料只為教學(xué)使用，不為商用。

總之，門診見習(xí)課改革在教學(xué)中學(xué)生反應(yīng)很好，提升了興趣，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，值得推廣。同時(shí)筆者認(rèn)為，該方法不僅可用于見習(xí)，也可用于臨床教學(xué)查房，可用于理論授課時(shí)與實(shí)踐的結(jié)合，便于學(xué)生的理解和記憶。當(dāng)然，該方法也不能完全代替門急診的見習(xí)，只是針對(duì)門急診存在問題的一個(gè)補(bǔ)充。

［1］ 席瓊，楊作成.淺談兒科見習(xí)中的倫理問題〔J〕.中外醫(yī)療，2010，10（2）：127，150.

［2］ 吳珺，曾超美，張樂萍，等.在綜合醫(yī)院開展兒科見習(xí)教學(xué)的困境及對(duì)策〔J〕.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，（12）：106－107.

［3］ 丁晶，曾超美.八年制醫(yī)學(xué)生新生兒科見習(xí)教學(xué)探索〔J〕.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，12（3）：273－275.

［4］ 周戩平，肖延風(fēng)，黃紹平，等.豐富教學(xué)形式對(duì)增強(qiáng)兒科見習(xí)醫(yī)師實(shí)踐教學(xué)中主體地位的作用〔J〕.西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（5）：1044－1046.

［5］ 方潔，葉盛，楊子浩.“基于問題的學(xué)習(xí)”教學(xué)方法在兒科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（1）：64－66.