鈦夾在結腸大息肉切除中的應用

陳玲紅 肖鵬翔 金鳳敏 福建省泉州市第180醫院消化內鏡中心 362000

結腸息肉是消化道中一種常見病，是指隆起在大腸黏膜表皮，并向腔內突起的贅生物。結腸息肉的癌變率與息肉的組織類型、大小及上皮異型增生密切相關。結腸息肉的癌變高危因素，主要是腺瘤性息肉，因此早期發現并及時切除可以使大腸癌的患病率明顯下降［1］。在臨床中內鏡診治技術的不斷發展和應用，大部分的結腸息肉可以通過內鏡下治療，少數結腸息肉需要通過外科手術治療。結腸息肉在內鏡下行高頻電凝電切除術是目前最簡便、有效的方法，同時也存在一些并發癥，如：出血、穿孔等。特別是一些粗蒂及廣基無蒂大息肉更易發生出血和穿孔。2010年以來，我院對粗蒂及廣基無蒂大息肉患者（息肉均＞2.0cm以上）采用高頻電凝電切除術，術后鈦夾夾閉創面預防出血和穿孔，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月－2012年8月在我院行結腸鏡檢查發現廣基及粗蒂大息肉者（均＞2.0cm）89例共127枚，年齡17～87歲，平均年齡43.1歲；男51例，女38例；息肉1枚63例，2枚18例，3枚6例，4枚以上2例。切除前均行活組織病理檢查，排除惡性腫瘤后再行息肉切除術。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：術前檢查患者出凝血時間，測定血常規、心電圖、血型交叉配血、備血，術前晚22：00后禁食，術日晨5：00口服33%硫酸鎂100ml及溫水2 000ml以上（忌用甘露醇），10：00行結腸水療清潔灌腸至大便呈清水樣方可進行治療。

1.2.2 器械準備：日本奧林巴斯電子腸鏡（GIF－XQ260）、日本奧林巴斯HX－110UR鈦夾置入器、HX－610－090L的金屬鈦夾數個（張開最大幅度90mm）、ICC200氬氣高頻電設備、一次性圈套器、注射針、生理鹽水、注射器、9000心電監護儀、急救藥物。

1.2.3 治療：治療前應先檢查鈦夾置入裝置是否完好無損，滑動手柄，確認置入器性能完好，安裝好金屬鈦夾，收于套管內，避免損壞，放在操作臺上備用。常規結腸鏡檢查發現息肉后，先用高頻電刀切除息肉，在腸鏡的直視下經活檢孔道插入預先安裝好的鈦夾置入器，當前端伸出至視野范圍內，推動滑桿直到看見白色標記時，回拉滑桿，夾子會逐漸張大，直到夾子充分打開。根據病灶部位旋轉方向（逆時針方向），當術者認為到最佳方向和位置時，對準切除病灶輕輕按上并稍加壓，護士及時回拉手柄，聽到“咔”聲響時鈦夾套鎖，前方夾子關閉，送出夾子，鈦夾置入器退出孔道，伸出滑桿，去除夾子鉤。根據需要安裝下一個鈦夾。根據創面的大小，安置1～4個夾子。繼而觀察無出血后，用圈套器或負壓吸引等方法取出息肉，息肉取出送病理檢查。

2 結果

本組89例127枚息肉，均成功切除，一般每枚息肉應用1～2枚鈦夾即可止血；8例粗蒂及廣基無蒂大息肉予生理鹽水在息肉的基底部黏膜注射，至局部黏膜腫脹發白，再行圈套切除，切除后創面用3～7個鈦夾關閉創面后殘端無出血，12例患者鈦夾關閉創面后出現殘端少量滲血，予氬氣刀處理后未再出血。89例患者中有2例患者2～5d后出現遲發性出血，結腸鏡檢查發現鈦夾脫落予再次行鈦夾關閉創面后未再出血，無1例穿孔。89例患者3個月后均復查結腸鏡，創面均已完全愈合，鈦夾無存，已排出體外。

3 討論

大腸息肉在消化道疾病中最為常見，是一種癌前病變，息肉惡變率與其大小、形態、病理類型有關。國外學者認為大腸腺瘤演變為大腸癌大約需10～15年時間，且直徑＜1cm者癌變率為1%，直徑＞2cm者約15%～50%［2］。因此，早期發現大腸息肉，尤其一些粗蒂及廣基無蒂大息肉，予及時切除，是預防大腸癌的有效方法。目前內鏡下大腸息肉切除主要是通過高頻電凝電切除，也是最常用及最有效的方法之一，但是內鏡下息肉切除，通常局限于直徑＜2cm的有蒂息肉，對于直徑＞2cm的粗蒂或廣基無蒂大息肉內鏡下切除難度較大，其出血及穿孔的發生率相對較高，有報道可達5%～24%［3］，曾被認為是內鏡禁忌證［4］。隨著內鏡下治療手段日漸成熟，內鏡下切除大腸大息肉幾乎取代了外科剖腹手術治療，內鏡下切除大腸息肉創傷小、痛苦少、費用低等優點成為治療大腸息肉的首選方法。如何預防出血、穿孔等并發癥是內鏡下治療大腸息肉的關鍵，金屬鈦夾是一種精巧的機械裝置，應用鈦夾止血，其機制與外科血管縫合或結扎止血相同［5］。鈦夾放置后不用取出，約1～3周后可自行脫落經腸道排出，不會對人體造成不良影響。目前，多數文獻報道多先用鈦夾鉗住息肉的蒂部，然后行圈套電切術，筆者試行一段時間，發現先用鈦夾鉗住息肉蒂部，對短蒂、亞蒂、無蒂廣基息肉患者易造成圈套困難［6］，對于長蒂息肉的患者先鉗住蒂部也有少數患者出現圈套切除時造成圈套困難及鈦夾脫落。筆者對大息肉患者先行電凝電切除術，或予行基底部注射生理鹽水，不僅可使息肉基底與黏膜下層及肌層分離，還可使局部血管收縮，可以減少術中出血的幾率，保證視野清晰；再行電凝電切術，術后創面用鈦夾直接對準切緣閉合，鈦夾要夾牢固，一定要有較為完整的組織支撐，不能直接鉗夾在創面上，鈦夾與創面的角度要盡量≥45°，否則鈦夾易發生脫落，失去作用。大腸息肉切除需由內鏡操作熟練的醫師完成，助手和操作醫師要配合默契，詳細了解息肉治療過程，熟練掌握金屬鈦夾的型號特點及使用方法。如創面有滲血予鈦夾夾閉后再用生理鹽水沖洗創面，視野清楚后予氬氣刀處理后，未再出血。由于高頻電凝電切除術是導致組織凝固壞死，部分可以深達肌層，加之腸鏡檢查及治療時必須往腸腔注入大量氣體使腸腔充分撐開，可使腸腔內壓力升高，極易并發術中術后穿孔，因此在治療后應吸除腸腔內氣體，可避免術后穿孔。

［1］ Heldwein W，Dollhopf M，Rosch T，et al.The munich polypectomy study（MUPS）：prospective analysis of complications and risk factors in 4 000colonic snare polypectomies〔J〕.Endooscopy，2005，37（11）：1116－1122.

［2］ 于恩達，孟榮貴，徐洪連，等.內鏡黏膜切除術治療大腸廣基大息肉〔J〕.中華消化內鏡雜志，2005，22（5）：299－303.

［3］ 饒官華，鄒尤寶，韋樹理，等.鈦夾聯合內鏡下高頻電切除大腸息肉46例分析〔J〕.海南醫學，2010，21（1）：85－86.

［4］ 裘松祥，黃小榮.大腸巨大息肉的內鏡治療（附32例治療體會）〔J〕.浙江臨床醫學，2002，4（5）：336－337.

［5］ 賈俊先.金屬鈦夾在大腸息肉高頻電切除術中的應用〔J〕.河北醫藥，2011，33（16）：2492.

［6］ 楊曉鐘，王瓊，周龍云，等.金屬鈦夾在內鏡下電切結腸息肉治療中的應用〔J〕.山東醫藥，2009，49（5）：57.