經(jīng)陰道改良McDonald式預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療 宮頸機(jī)能不全臨床分析

呂亞淑，舒麗莎，陳書玲，康燕華

臨床研究

經(jīng)陰道改良McDonald式預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療 宮頸機(jī)能不全臨床分析

呂亞淑，舒麗莎，陳書玲，康燕華

目的分析經(jīng)陰道改良McDonald式預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療孕期宮頸機(jī)能不全的療效。方法回顧性分析2012年1月—2013年12月確診的30例宮頸機(jī)能不全孕期患者的臨床資料，患者均采用經(jīng)陰道改良McDonald手術(shù)方法環(huán)扎宮頸，隨訪術(shù)后并發(fā)癥及延長孕齡、新生兒存活情況。結(jié)果30例患者手術(shù)時(shí)間15～20(17.2±3.2) min，術(shù)中出血15～25(20.1±3.3)ml,均無明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后孕產(chǎn)情況：手術(shù)后患者失訪5例，足月分娩20例(66.7%)，新生兒均存活；孕30～35周早產(chǎn)4例，新生兒存活1例，死亡1例；雙胎妊娠環(huán)扎術(shù)后4周出現(xiàn)胎膜早破、流產(chǎn)1例，25例足月孕婦環(huán)扎帶均完全順利拆線，產(chǎn)程中無1例發(fā)生宮頸裂傷及宮頸難產(chǎn)。結(jié)論經(jīng)陰道改良McDonald式預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療孕期宮頸機(jī)能不全，效果肯定，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

宮頸環(huán)扎術(shù)；預(yù)防性；宮頸機(jī)能不全；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；臨床分析

宮頸機(jī)能不全又稱為宮頸內(nèi)口松弛癥，是指妊娠后在達(dá)到足月妊娠前宮頸展平、變薄、宮頸管擴(kuò)張的臨床狀態(tài)，最終導(dǎo)致晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生，其發(fā)生率為0.1%～0.2%，在妊娠習(xí)慣性流產(chǎn)中占15%[1]。孕期行宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全最有效的方法。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)、治療性宮頸環(huán)扎術(shù)、緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)，均能明顯延長孕周、提高妊娠成功率，改善圍產(chǎn)結(jié)局。本研究旨在介紹經(jīng)陰道改良McDonald式預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月—2013年12月我院確診的宮頸機(jī)能不全患者30例，年齡23～30(25.5±2.3)歲，入院孕周14～18(15.4±2.2)周，所有患者均有3次或3次以上不明原因中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)史，孕次3～6次。入院時(shí)均通過B型超聲排除子宮畸形、胎兒發(fā)育畸形及前置胎盤，且B型超聲提示胎兒發(fā)育狀況良好。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)有明確的至少3次中晚期妊娠自然流產(chǎn)史；(2)流產(chǎn)時(shí)常無先兆癥狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失并胎囊凸出；(3)非孕期可將8號(hào)宮頸擴(kuò)張器無阻力地置入宮頸管直至宮腔；(4)非孕期子宮輸卵管造影證實(shí)子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大；(5)非孕期時(shí)B型超聲測量宮頸管寬度>0.6 cm[2]。所有患者均符合以上第1項(xiàng)及其余4項(xiàng)中的任何1項(xiàng)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者手術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、陰道分泌物，排除感染急性期，復(fù)查B型超聲了解宮頸管長度及宮頸內(nèi)口寬度，以及胎盤最低位置附著點(diǎn)與宮頸內(nèi)口關(guān)系，術(shù)前常規(guī)肌注黃體酮20 mg/d，連用2～3 d。因手術(shù)存在胎膜早破、感染及流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需向患者及家屬充分溝通并簽署知情同意書。

1.3.2 手術(shù)步驟：采用經(jīng)陰道McDonald手術(shù)方法環(huán)扎宮頸。在連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取膀胱截石位，絡(luò)合碘常規(guī)消毒外陰、陰道。導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，并留置尿管。置陰道拉鉤，充分暴露宮頸，絡(luò)合碘再次消毒宮頸。用Alice鉗鉗夾宮頸上唇，輕輕牽拉宮頸，在距宮頸外口1.5 cm處、陰道前壁膀胱溝下(近宮頸內(nèi)口水平)弧形切開，上推膀胱，Alice鉗分別在3、6、9、12點(diǎn)處鉗夾做指引，用兩端帶針的聚丙烯環(huán)扎帶(Mersilene帶，以下簡稱環(huán)扎帶)行宮頸環(huán)扎。一針從宮頸1點(diǎn)內(nèi)口水平處水平進(jìn)針，深達(dá)宮頸肌層的2/3，兩側(cè)避開子宮動(dòng)脈下行支穿過宮頸側(cè)壁組織(不穿透宮頸管黏膜)，從5點(diǎn)處出針。另一針從宮頸11點(diǎn)處水平進(jìn)針、同樣方法從7點(diǎn)處出針，然后在宮頸6點(diǎn)處打結(jié)，打結(jié)時(shí)宮頸管松緊度以可容一小指尖為度，剪線，余線長2 cm。用3-0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合打開的陰道前壁黏膜。生理鹽水沖洗宮頸、陰道，見無活動(dòng)性出血，術(shù)畢。

1.3.3 術(shù)后處理及出院醫(yī)囑：術(shù)后24 h內(nèi)囑患者臥床休息，二代頭孢類抗生素預(yù)防感染3～5 d，同時(shí)繼續(xù)注射黃體酮20 mg/d，連用5～7 d。住院期間觀察陰道出血、陰道流液、體溫及有無宮縮等情況。如有宮縮可靜脈滴注硫酸鎂或者口服沙丁胺醇抑制宮縮。術(shù)后5～7 d如無流產(chǎn)、感染等征象即可出院。出院后囑患者禁性生活及避免重體力勞動(dòng)，避免長時(shí)間站立及大便干燥，定期在門診行產(chǎn)前檢查。如有產(chǎn)兆或出現(xiàn)胎膜早破隨時(shí)入院，如無產(chǎn)兆可于孕37周后入院待產(chǎn)、拆除縫線。

1.4 療效評(píng)估 (1)觀察手術(shù)情況；(2)評(píng)價(jià)術(shù)后孕產(chǎn)情況：孕周明顯延長并獲得活嬰為成功；出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)嬰兒死亡為失敗；(3)環(huán)扎帶拆除情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 30例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間15～20(17.2±3.2)min，術(shù)中出血15～25(20.1±3.3)ml。術(shù)后無明顯陰道出血及感染等情況發(fā)生。

2.2 術(shù)后孕產(chǎn)情況 30例患者中失訪5例(未在我院產(chǎn)檢及分娩，術(shù)后情況及分娩情況不詳)；足月分娩20例(80.0%)，孕周37～39周，其中剖宮產(chǎn)分娩3例(1例產(chǎn)程中出現(xiàn)難產(chǎn)，2例因胎兒窘迫)，陰道分娩17例，20例分娩新生兒均存活；孕30～35周發(fā)生早產(chǎn)4例(16.0%)，均經(jīng)陰道分娩，早產(chǎn)兒經(jīng)搶救、治療，存活3例，死亡1例；雙胎妊娠1例，于環(huán)扎術(shù)后4周出現(xiàn)胎膜早破、流產(chǎn)(4.0%)。25例患者中共獲活嬰23例。

2.3 環(huán)扎帶拆除情況 25例孕婦環(huán)扎帶均完全拆除，且拆線順利，產(chǎn)程中無1例發(fā)生宮頸裂傷及宮頸難產(chǎn)。1例雙胎妊娠孕婦于孕20周出現(xiàn)胎膜早破，入院即拆除。4例早產(chǎn)孕婦均于規(guī)律宮縮后拆除環(huán)扎帶。17例足月經(jīng)陰道分娩孕婦中，2例孕37周出現(xiàn)胎膜早破，入院后拆除環(huán)扎帶，3例于規(guī)律宮縮(30 min內(nèi)4次宮縮)后拆除環(huán)扎帶，12例于孕37周無產(chǎn)兆時(shí)拆除環(huán)扎帶。3例剖宮產(chǎn)孕婦均要求拆除環(huán)扎帶，于剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除。

3 討 論

目前宮頸機(jī)能不全發(fā)病機(jī)制不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，可能病因包括先天性及獲得性[3]。先天性主要包括先天性宮頸解剖結(jié)構(gòu)的異常，如苗勒管(Mullerian duct)畸形、宮頸膠原蛋白和彈性蛋白缺乏以及胎兒期暴露于乙烯雌酚[4]。獲得性包括機(jī)械性損傷、創(chuàng)傷(如分娩、刮宮術(shù)、宮頸錐切術(shù))等。孕期隨著宮腔內(nèi)壓力增大，胎囊可自宮頸管內(nèi)口向外突出，從而出現(xiàn)無痛性宮頸擴(kuò)張或胎膜早破，導(dǎo)致晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生。宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全最有效的方法，其原理是盡可能地加強(qiáng)宮頸張力，協(xié)助宮頸承托妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力，阻止宮頸口擴(kuò)張，維持妊娠至足月。

宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)用至今有50年的歷史，有經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道等多種術(shù)式，且臨床均有大量成功病例報(bào)道。本研究采用的是經(jīng)陰道McDonald術(shù)式，該術(shù)式由McDonald在1957年提出并廣泛應(yīng)用于臨床，優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少，適用于宮頸解剖完整的患者，不適合宮頸解剖異常及反復(fù)經(jīng)陰道環(huán)扎失敗的環(huán)扎患者[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療孕期宮頸機(jī)能不全效果肯定，采用McDonald術(shù)式成功率可達(dá)84%～96%，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇以14～18周為宜[6，7]。手術(shù)過早可能因胎盤功能尚未成熟，手術(shù)刺激易誘發(fā)流產(chǎn)，手術(shù)太晚并發(fā)癥明顯增加，如胎膜早破、絨毛膜羊膜炎以及宮內(nèi)感染等，并且術(shù)中出血量明顯增加[8，9]。也有一些學(xué)者建議預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)可以在孕前進(jìn)行[10]，但目前缺乏大樣本孕前行宮頸環(huán)扎的臨床資料，療效有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。經(jīng)陰道McDonald術(shù)式手術(shù)的關(guān)鍵是環(huán)扎部位盡量靠近宮頸內(nèi)口水平。以往的McDonald術(shù)式不切開陰道前壁黏膜，環(huán)扎位置不易掌握，過高可能損傷膀胱，過低不能保證手術(shù)成功率。本研究中將McDonald術(shù)式稍加改良，切開陰道前壁黏膜，上推膀胱至宮頸內(nèi)口水平以上，保證了結(jié)扎部位的準(zhǔn)確性。術(shù)中使用聚丙烯環(huán)扎帶(Mersilene tape)，此環(huán)扎帶寬約5 mm，長30 cm，兩端帶針，使用過程中操作方便，且避免了既往使用絲線縫合導(dǎo)致的縫線切割性損傷及縫線移位等情況。本研究中所有病例均是14～18孕周患者，成功率高，除有5例患者失訪(分娩孕周不詳，無法統(tǒng)計(jì))，其余的25例患者中獲得活嬰23例，且分娩孕周較既往流產(chǎn)、早產(chǎn)孕周明顯延長，療效肯定，術(shù)后無感染、宮頸裂傷、縫線移位及宮頸性難產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生，環(huán)扎帶拆除情況滿意。本研究中有1例雙胎妊娠患者在環(huán)扎術(shù)后4周出現(xiàn)胎膜早破，對雙胎或者多胎妊娠是否能行環(huán)扎術(shù)提出疑問。對宮頸環(huán)扎的Meta分析發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為宮頸環(huán)扎術(shù)對于單胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者有積極意義，但對于雙胎或多胎妊娠患者獲益不大，建議多胎妊娠患者不宜行宮頸環(huán)扎術(shù)。但有文獻(xiàn)中至少有3例雙胎妊娠患者孕期行腹腔鏡環(huán)扎術(shù)后成功足月分娩的報(bào)道[11]。對于多胎妊娠是否適宜宮頸環(huán)扎術(shù)，需要繼續(xù)深入研究。

對于拆除宮頸環(huán)扎線的最佳時(shí)機(jī)，目前缺乏大樣本的對照研究。大多數(shù)學(xué)者建議在妊娠36周后拆除縫線，也有學(xué)者提出如沒有產(chǎn)科并發(fā)癥，可于妊娠37～38周拆除縫線。有研究發(fā)現(xiàn)，臨產(chǎn)后(規(guī)律宮縮，30 min內(nèi)有4次宮縮)拆除縫線沒有增加宮頸裂傷、子宮破裂及宮頸性難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究中，1例雙胎妊娠患者于孕20周出現(xiàn)胎膜早破，入院即拆除；4例早產(chǎn)患者均于規(guī)律宮縮后拆除環(huán)扎帶。17例足月妊娠經(jīng)陰道分娩的患者中，有2例孕37周出現(xiàn)胎膜早破，入院后拆除環(huán)扎帶，3例于規(guī)律宮縮后拆除環(huán)扎帶，12例于孕37周無產(chǎn)兆時(shí)拆除環(huán)扎帶，均無宮頸裂傷的發(fā)生。對于剖宮產(chǎn)環(huán)扎線拆除與否，目前意見不一，隨訪顯示，剖宮產(chǎn)后不拆除縫線，產(chǎn)后惡露排出未受影響。本研究認(rèn)為，如患者有再生育計(jì)劃，建議不拆除縫線。

總之，孕期行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全最有效的方法，經(jīng)陰道改良McDonald術(shù)式操作簡單，創(chuàng)傷小，有效地改善了宮頸機(jī)能不全患者的妊娠結(jié)局。

1 Rand L,Norwitz ER.Current controversies in cervical cerclage[J].Semin Perinatol,2003,27(1):73-85.

2 夏恩蘭,劉玉環(huán),黃曉武,等.孕前腹腔鏡環(huán)扎帶宮頸峽部環(huán)扎術(shù)7例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(12):952-953.

3 陳靜,丁文婧,朱曉璐,等.宮頸機(jī)能不全的病因?qū)W[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(2):85-88.

4 姚書忠,姜紅葉.腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(2):102-105.

5 劉長明,李從青,叢林.中國孕婦宮頸環(huán)扎術(shù)療效評(píng)價(jià)的Meta分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(11):837-840.

6 Althuisius S,Dekker G.Controversies regarding cervical incompetence, short cervix, and the need for cerclage[J].Clin Perinatol,2004,31(4):695-720.

7 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:51.

8 王笑非,趙愛民.孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(2):105-108.

9 王笑非,趙愛民.宮頸環(huán)扎術(shù)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健,2010,25(29):4320-4322.

10 Thuesen LL,Diness BR,Langhoff-Roos J.Pre-pregnancy transabdominal cerclage[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2009,88(4):483-486.

11 Abdelhak YE,Aronov R,Roque H,et al.Management of cervical cerclage at term: remove the suture in labor[J]. J Perinat Med，2000，28(6)：453-457.

張家口市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展自籌經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目(No.1321125D)

075000 張家口，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.027

2014-04-20)