芪藶強心膠囊對缺血性心肌病心力衰竭患者左室重構、心功能、N-末端腦鈉肽前體及肌鈣蛋白I的影響

陳欣華，梁建英，孟文格，劉金波，馮燕光

絡病論壇

芪藶強心膠囊對缺血性心肌病心力衰竭患者左室重構、心功能、N-末端腦鈉肽前體及肌鈣蛋白I的影響

陳欣華，梁建英，孟文格，劉金波，馮燕光

目的觀察芪藶強心膠囊對缺血性心肌病心力衰竭患者左室重構、心功能、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及肌鈣蛋白I(cTnI)的影響。方法將60例心力衰竭患者隨機分為治療組與對照組各30例，均常規予以血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑等治療，治療組加用芪藶強心膠囊。治療6個月后對比觀察2組臨床癥狀、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室射血分數(LVEF)、每分鐘輸出量(CO)、NT-pro BNP、cTnI等的變化情況。結果治療組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(93.34% vs. 80.00%，P<0.05)。與治療前比較，2組治療后NT-proBNP、cTnI、LVEDD均明顯降低，LVEF、CO均明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，而且治療組治療后6個月與對照組同期比較NT-proBNP、cTnI水平下降更明顯，LVEDD、LVESD、LVEF、CO改善更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組住院時間、再住院率均低于對照組(P<0.05)。結論在心力衰竭常規治療的基礎之上加用芪藶強心膠囊能夠降低NT-proBNP、cTnI的水平，逆轉左室重構，改善心功能，療效明顯。

心肌病，缺血性；心力衰竭；左室重構；心功能；N-末端腦鈉肽前體；肌鈣蛋白I；芪藶強心膠囊

心力衰竭是缺血性心肌病的主要表現，致死率很高，導致心力衰竭發生發展的基本機制是左室重構，在心肌損傷發生以后，神經內分泌系統過度激活產生多種神經內分泌細胞因子，從而促進左室重構、加重心肌損傷和心功能的惡化，同時惡化的心功能又進一步激活神經內分泌系統產生神經內分泌細胞因子，從而形成惡性循環。血液中N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)是其中有代表性的生物學標志物。血漿NT-proBNP主要由心室細胞合成和分泌, 對診斷心力衰竭的敏感性和特異性較BNP更高，可以更準確地反映心力衰竭的嚴重程度，并可以作為指導心力衰竭治療效果的監測目標[1]。研究指出慢性心力衰竭時血清cTnI的水平會發生改變[2]，提示其可能在心力衰竭的發生過程中有重要的作用，因此推測其水平可用于心力衰竭的診斷和治療評價。目前心力衰竭治療常用的是改善左室重構、利尿、擴血管等方法，但效果常不理想。中藥芪藶強心膠囊具有強心、利尿、擴血管的作用，又具有抑制心室重構、治療心力衰竭的作用。本研究旨在探討芪藶強心膠囊對缺血性心肌病心力衰竭患者左室重構、心功能及NT-proBNP、cTnI的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇缺血性心肌病心力衰竭患者60例，均符合美國紐約心臟病協會的心功能分級標準，心功能為II～IV級，排除標準：由于嚴重的瓣膜性心臟病、擴張型心肌病和肥厚型心肌病所致心力衰竭，并存嚴重肝、腎疾病，感染性疾病，自身免疫性疾病，腫瘤及正在服用非甾體類抗炎藥、類固醇激素者及免疫抑制劑治療的患者。60例患者隨機分為對照組和治療組各30例。2組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病家族史、陳舊性心肌梗死病史、吸煙史等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。2組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方案 對照組予以常規治療：休息、限鹽、抗血小板聚集藥物(阿司匹林、氯吡格雷)、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑、他汀類調脂藥物及硝酸酯類，必要時加洋地黃類藥物治療；治療組在上述常規治療的基礎上，加用芪藶強心膠囊(石家莊以嶺藥業股份有限公司生產)4粒口服，每天3次，療程均6個月。

1.3 檢測指標 (1)實驗室指標：所有患者于入院次日、治療6個月后清晨空腹采取肘靜脈血4 ml，應用膠體金法檢測NT-proBNP，所用儀器為ReLIA多功能免疫檢測儀，試劑為原裝試劑。應用化學發光法檢測cTnI，所用儀器為BECKMAN分析儀，試劑為原裝試劑。所有操作步驟均有專人嚴格按儀器和試劑說明書進行。治療前后均行血、尿、便常規檢查及肝、腎功能檢查。(2)心室重構及心功能指標：在入院次日及6個月后行彩色超聲心動圖測定并計算左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室射血分數(LVEF)、每分鐘輸出量(CO)。所有入選患者相同指標檢查均由同一醫師操作完成。(3)住院時間：以天為單位，計算住院時間。(4)再住院率：再次因心力衰竭住院人次/該組總人數×100%。

1.4 療效判斷標準 心功能分級按照美國紐約心臟病協會(NYHA)的心功能分級標準[3]，臨床療效判定：顯效，癥狀、體征基本緩解， 心功能達到I級或心功能提高2級以上; 有效，癥狀、體征部分緩解，心功能提高1級以上, 但不足2級; 無效，癥狀、體征無好轉，心功能分級無變化; 惡化，心功能惡化1級或1級以上。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組設計的t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效比較 治療組的臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

注：與對照組比較，aP<0.05

2.2 實驗室指標比較 與治療前比較，治療后2組NT-proBNP、cTnI水平均明顯降低 (P<0.01)，且治療組較對照組下降更明顯(P<0.05)。見表3。

2.3 心室重構和心功能指標比較 與治療前比較，治療后2組LVEDD均降低、LVEF、CO均增加(P<0.05或P<0.01)，且治療組改善更明顯(P<0.05)。治療組治療后LVESD較治療前降低，且較對照組治療后降低更明顯(P<0.05)。見表4。

2.4 住院時間、再住院率比較 治療組的住院時間、再住院率均少于對照組(P<0.05)。見表5。

注：與治療前比較,aP<0.01；與對照組治療后比較,bP<0.05

注：與治療前比較,aP<0.05,bP<0.01；與對照組治療后比較,cP<0.05

注：與對照組比較,aP<0.05

2.5 不良反應 2組患者在治療過程中均未出現不良反應，患者治療前后血、尿、便常規及肝腎功能均未發現異常。

3 討 論

缺血性心肌病是由于冠狀動脈粥樣硬化、狹窄引起心肌長期嚴重的缺血、壞死、彌漫性心肌纖維化，使心肌組織發生營養障礙和萎縮，導致心臟擴大、心律失常和心力衰竭的一種疾病，患者多有心絞痛或心肌梗死病史，常伴高血壓，其臨床表現為心臟擴大、心力衰竭、心律失常，其臨床特點是心臟進行性擴張，易發生心力衰竭，且往往為難治性、頑固性心力衰竭。缺血性心肌病患者的冠狀動脈大多是多支病變，甚至是彌漫性病變，屬冠心病的終末期，可嚴重影響患者的運動耐量和生活質量，存活率低，預后不良，其治療亦是臨床中的一個棘手問題。近年來缺血性心肌病心力衰竭的發病率呈增長趨勢，但其診斷并沒有金標準，通常根據患者的臨床癥狀、體征、影像檢查作出判斷，但缺乏靈敏度和特異度高的實驗室指標，可信度偏低。因此，尋找快捷簡便且具有特異性的實驗室指標用于心力衰竭診斷是當前研究的熱點。導致心力衰竭發生的基本機制是心室重構，而神經內分泌系統過度激活導致的系統反應對心力衰竭的進展起著重要作用，被激活的神經內分泌細胞因子中有代表性的有NT-proBNP和cTnI。

NT-proBNP是一種主要由心室細胞合成分泌的激素，當心力衰竭導致心臟容量負荷增加或壓力負荷增加時，心肌細胞就會合成BNP前體(proBNP)，而當心室壁張力和心室壓力進一步增加時，BNP前體則會釋放并裂解為腦鈉肽和NT-proBNP，目前BNP的測定已廣泛應用于心力衰竭的診斷、治療和預后判斷[4]。但NT-proBNP比BNP穩定，而且診斷心力衰竭的靈敏度和特異度更高，在檢測左心室功能不全時更敏感，故可以較BNP更準確地反映心力衰竭的嚴重程度，并可以作為指導心力衰竭治療效果的監測目標。Choi等[5]的研究發現，NT-proBNP 每升高1 U，發生心力衰竭的危險增加1.95倍，而且NT-proBNP是獨立于傳統危險因素與左心室重量指數之外的發生心力衰竭的預測因子。心力衰竭患者BNP和/或NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅<30%，均預示再住院和死亡風險增加[3]。BNP及NT-proBNP均與不同病因的心力衰竭患者的左室收縮功能呈顯著負相關，林慧銘等[6]的研究表明，血漿NT-proBNP可以反映心力衰竭的程度，并且隨著心力衰竭病情的好轉，其檢測值也相應減低。心力衰竭患者予以芪藶強心膠囊有效治療后血漿BNP水平下降，LVEF升高，LVEDD、LVESD降低[7]，與我們的研究結果一致。

血清cTnI是近年來反映心肌損傷的高度敏感性、高度特異性的生化標志物。在心肌細胞膜完整情況下，cTnI不能透出細胞膜進入血循環中，但是當心肌細胞損傷時，cTnI可釋放進入血循環中，引起cTnI升高。心力衰竭患者由于改變了冠狀動脈血流儲備，心肌氧供應失常，導致心肌損傷，cTnI外漏并通過受損的細胞膜彌散進入細胞間質，隨之進入血管，引起cTnI升高[8]。心力衰竭患者血清cTnl升高的最后通道是心肌細胞的損傷和死亡，并最終損傷心肌的收縮機制，減少存活心肌細胞數，導致左室重構和心功能進行性惡化，這是心力衰竭不斷進展的機制。有研究發現[9],心力衰竭患者血清cTnI水平升高，且升高程度與LVEF值呈反比，與心力衰竭的嚴重程度呈正比。

現有的治療心力衰竭的方法已經從強心、利尿、擴血管藥物轉化為應用神經內分泌抑制劑，但效果常不理想，患者的生活質量并沒有提高。近年來中醫在慢性心力衰竭的防治方面取得了眾多可喜的成果。絡病理論認為慢性心力衰竭是五臟精氣衰微的危重病癥[10]，屬多臟同病，整體衰竭，以心為主。芪藶強心膠囊是在中醫絡病理論指導下治療慢性心力衰竭的中藥復方制劑，它以益氣、溫陽藥為治絡強心之本，輔以活血通絡藥使氣旺血行絡通，阻斷血瘀阻絡的中心病理環節，兼利水消腫以治其標。其主要由黃芪、附子、丹參、葶藶子、人參、紅花等精制組成，方中選用黃芪、附子為君藥，黃芪益氣利水，可降低體內的腎素、血管緊張素，抑制心力衰竭患者體內神經內分泌系統的過度激活，具有逆轉心室重構的作用；附子溫陽化氣以治心氣虛乏、心陽式微之本，尤其在心臟功能不全時的作用更為顯著；選用人參、丹參、葶藶子為臣藥，人參補氣強心，可增強心肌收縮力，擴張血管，增加心排出量和心肌抗缺血能力；丹參活血，具有擴張冠狀動脈、增加冠狀動脈血流量、改善微循環的作用；葶藶子瀉肺利水，可減輕心臟負荷，降低靜脈壓，增加心輸出量，增強心肌收縮力；方中選用紅花、澤瀉、玉竹、香加皮、陳皮為佐藥，紅花活血化瘀，澤瀉利水消腫，玉竹養心陰以防利水傷正，香加皮強心利尿，陳皮暢氣以防壅補滯氣；再加上桂枝為使藥以辛溫通絡，溫陽化氣。Li等[11]研究表明在標準和優化抗心力衰竭治療的基礎之上聯合應用芪藶強心膠囊可顯著降低慢性心力衰竭患者的血漿NT-proBNP水平，顯著改善慢性心力衰竭患者的心功能，提高左室射血分數，改善患者6 min步行距離，其在逆轉心力衰竭進程、治療心肌重構、改善患者預后方面均有良好治療作用。楊立波等[12]的研究也表明芪藶強心膠囊在改善心功能、提高左室射血分數、增加心輸出量，治療慢性心力衰竭方面有效。還有研究表明芪藶強心膠囊既具有傳統利尿、擴血管、強心作用，能夠緩解心力衰竭癥狀，又能明顯抑制腎素—血管緊張素系統，降低血管緊張素II，阻抑心室重構[13，14]。

心力衰竭后被激活的神經內分泌細胞因子不是孤立的，而是相互聯系、協調作用的，將神經內分泌細胞因子結合起來可以用來評估心力衰竭的嚴重程度、臨床治療效果及預后，從而指導臨床治療。有研究表明，心力衰竭患者血液中NT-proBNP、cTnI水平與心力衰竭的病情嚴重程度具有一致性[15]。本研究結果表明，治療前血液中NT-proBNP、cTnI水平增高，經過積極治療后NT-proBNP、cTnI水平下降，且治療組治療后6個月與對照組同期比較LVEDD、NT-proBNP、cTnI水平下降更明顯，LVEF、CO增加更明顯，治療組較對照組住院時間縮短，再住院率下降，臨床總有效率高。從本文結果得出，血液中NT-proBNP、cTnI水平可用來判斷臨床療效，從而指導臨床治療，也進一步表明芪藶強心膠囊能夠抑制左室重構、增強心肌收縮力、調控神經內分泌系統、降低NT-proBNP水平和cTnI水平，這進一步表明該藥既能增強心臟舒縮功能，擴張血管，又能有效地抑制神經內分泌系統的過度激活，在逆轉左室重構、改善心功能等方面均有良好療效，實現了對慢性心力衰竭的多途徑、多環節、多靶點治療，體現了中藥在治療心力衰竭方面的綜合優勢，為芪藶強心膠囊治療缺血性心肌病心力衰竭提供了理論依據。因此在西藥標準藥物治療基礎上加用中成藥芪藶強心膠囊治療缺血性心肌病心力衰竭，療效明顯，可減少心力衰竭患者的住院時間，降低再住院率，值得臨床應用推薦。

1 Emdin M，Passino C，Prontera C，et a1．Comparison of brain natriuretic peptide(BNP)and amino-terminal Pro BNP for early diagnosis of heart failure[J]．Clin Chem，2007，53(7)：1289-1297．

2 Dong X，Sumandea CA，Chen YC，et a1．Augmented phosphorylation of cardiac troponin I in hypertensive heart failure[J]．J Biol Chem,2012，287(2)：848-857.

3 中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志, 2014,42(2):98-122.

4 Passino C，Pingitore A，Landi P，et a1． Prognostic value of combined measurement of brain natriuretic peptide and triiodothyronine in heart failure[J]． J Card Fail，2009，15(1)：35-40．

5 Choi EY, Bahrami H, Wu CO, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, left ventricular mass, and incident heart failure: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis[J].Circ Heart Fail, 2012, 5(6): 727-734.

6 林慧銘,孫全昆,胡禮儀.慢性心力衰竭患者血NT-proBNP、cTnT、hs-CRP檢測的臨床意義[J].國際檢驗醫學雜志,2013,34(15)：1965-1966.

7 牛連英,張麗娜,趙曉靜.芪藶強心膠囊對老年慢性收縮性心力衰竭療效及血清BNP水平的影 響[J].疑難病雜志,2012,11(10)：741-743.

8 李洪娟,王洪喜,殷海倫,等.BNP和cTnI聯合檢測在慢性心力衰竭患者心臟狀況和功能判斷中的價值[J].河北醫藥,2010,32(10):1240-1241.

9 董文,劉息平.充血性心力衰竭患者血清肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白Ⅰ檢測及臨床分析[J].檢驗醫學與臨床,2011,8(24)：2975-2976.

10 吳以嶺.絡病學基礎與臨床研究(5)[M].北京：軍事醫學科學出版社，2010:353-367.

11 Li X，Zhang J，Huang J，et a1．A multicenter，randomized，double-blind， parallel-group，placebo-controlled study of the effects of qili qiangxin capsules in patients with chronic heart failure[J]．J Am Coll Cardiol,2013，62(12)：1065-1072．

12 楊立波，陳延軍，張喜芬.芪藶強心膠囊治療慢性收縮性心力衰竭的臨床研 究 [J].疑難病雜志，2010，9(11)：805-806.

13 饒玲璋,熊慧,戴文琴.芪藶強心膠囊對慢性心力衰竭患者心功能及N末端腦鈉肽前體的影響 [J].疑難病雜志,2012,11(5)：374-375.

14 董紅科，孫洪平，姚文明，等．芪藶強心對阿霉素致心肌病大鼠心功能及血清因子的影響[J]．臨床心血管病雜志，2010，26(2)：112-115．

15 鄭翔宇,魯會田,李永偉.高敏C反應蛋白、心肌肌鈣蛋白I和B型鈉尿肽聯合檢測對老年心力衰竭的診斷價值[J].中國老年學雜志,2013,33(23)：5996-5997.

TheeffectofQiliqiangxincapsulesonleftventricularremodeling,heartfunction,N-terminalpro-brainnatriureticpeptideandcardiactroponinIinpatientswithischemicheartdiseaseandheartfailure

CHENXinhua*,LIANGJianying,MENGWenge,LIUJinbo,FENGYanguang.

*DepartmentofCardiology,ShijiazhuangFirstHospital,HebeiProvince,Shijiazhuang050000,China

ObjectiveTo investigate the effect ofQiliqiangxincapsules on left ventricular remodeling, cardiac function, N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and cardiac troponin I (cTnI) in patients with ischemic cardiomyopathy and heart failure.MethodsSixty cases of heart failure patients were randomly divided into treatment group and control group with 30 cases in each group, they were given angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor antagonists, beta blockers, diuretics, the treatment group addedQiliqiangxincapsules. 6 months after treatment, clinical symptoms, left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD),Left ventricular end-systolic diameter(LVESD)，left ventricular ejection fraction (LVEF), output per minute (CO), changes of NT-proBNP, cTnI were observed and compared between the 2 groups.ResultsTotal effective rate in the treatment group was significantly higher than the control group, the difference was statistically significant (93.33% vs. 80.00%,P<0.05). Compared with before treatment, the 2 groups after treatment, NT-proBNP, cTnI, LVEDD were decreased, LVEF, CO were increased significantly, the difference was statistically significant (P<0.05 orP<0.01), and 6 months after treatment, the treatment group's NT-proBNP, cTnI drop obviously, LVEDD, LVESD, LVEF, CO improved obviously compared to the same period in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The treatment group hospital stay, readmission rates were lower than the control group (P<0.05).ConclusionFor heart failure, on the basis of routine treatment, addedQiliqiangxincapsules could reduce the levels of cTnI, NT-proBNP, reverse left ventricular remodeling, and improve the heart function.

Cardiomyopathy，ischemic;Heart failure; Left ventricular remodeling; Cardiac function; N-terminal pro brain natriuretic peptide; Cardiac troponin I;Qiliqiangxincapsule

050000 石家莊市第一醫院心內科(陳欣華、劉金波、馮燕光)，干部科(梁建英)，重癥醫學科(孟文格)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.022

2014-05-14)