藥學服務新模式下藥師職責核心
——合理用藥

張國龍，羅燕梅，董志強，趙劍鋒

南京醫科大學附屬江寧醫院藥學部，南京 211100

藥學服務新模式下藥師職責核心
——合理用藥

張國龍，羅燕梅，董志強*，趙劍鋒

南京醫科大學附屬江寧醫院藥學部，南京 211100

探討藥學服務模式轉型中我院藥師在不合理處方干預、處方點評、藥師參與臨床治療、藥品不良反應監測、合理用藥宣傳和咨詢等方面開展多種形式的藥學技術信息服務，自覺成為醫、藥、護醫療團隊中的一員。

藥學服務；技術信息服務；合理用藥

醫院藥學如何轉型，如何主動將藥學與臨床有機結合，是醫院藥學重大方向性的問題。藥師作為醫、藥、護醫療團隊中的一員，共同“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”。我院是公立醫院改革試點的三級綜合醫院，在改革試點過程中，藥學部將藥品供應保障作為基礎性工作，結合醫院實際全力推進藥學技術信息服務，以合理用藥為核心，逐步實現藥學服務模式的根本性轉變。

1 處方調配與不合理處方干預

調配藥品和糾正不合理用藥，是體現藥學技術服務最直接、最有效的措施。最直接是因為面對患者，直接面對正待調配的處方；最有效是因為事中干預，有效地避免不合理處方造成的不良后果。此項技術服務具有一定的挑戰性：一是藥房處方調配量大，藥師沒有足夠時間去仔細審核，往往按方發藥；二是患者不理解，不知道藥師還有審方的職責，認為“藥師不要把藥發錯就行了”；三是藥師自身水平。要在較短的時間內發現配伍禁忌、用法錯誤（如單劑量、日劑量、用藥頻次、稀釋溶媒等）、超常用藥等不是一件容易的事情，這需要藥師具備良好的藥學功底和長年的經驗積累。為提高審方效率并及時對不合理處方進行干預，在審方和調配時注重以下幾個方面：

1.1 臨床診斷與藥品合理性

根據處方前記中的“臨床診斷”，檢查處方正文中的藥品是否適用，即以藥理學為基礎，判斷處方中藥品是否切合適應癥。

1.2 處方中藥品與配伍禁忌

（1）藥品是否存在物理方面的相互作用。主要關注液體制劑配伍后滲透壓、藥物溶解度和濃度的變化等。如住院患者在使用“注射用硫普羅寧”時，雖然藥房同時配發“專用溶劑”，但護士為避免擴溶的麻煩而不用“專用溶劑”。于是藥師向護士說明“專用溶劑”的作用，避免了因溶劑選擇不當而造成的藥物溶解不良。

（2）藥品是否存在化學方面的相互作用。注意含酸根、堿基的藥物發生中和反應，如維生素B6為水溶性鹽酸吡多辛，當與三磷酸腺苷二鈉注射液配伍時則會發生酸堿反應；含烯醇結結的藥物與含醌式結構的藥物易發生氧化還原反應，如維生素C、維生素K類與丹參注射液混合后可發生氧化還原反應；含金屬離子的藥物易發生絡合現象，如胞磷膽堿鈉注射液作為腦細胞復活劑因其結構中含磷酸根，當與含鈣離子的藥物配伍后，則生成不溶性絡合物，造成血管栓塞[1]。

（3）藥品是否存在體內相互作用。如對藥酶影響，藥動學、藥效學方面的相互影響等。

（4）中藥注射劑處方是否存在重復使用現象。中藥注射劑由于組方和生產工藝原因，不可避免地含有非藥用成分，ADR發生率較高。應避免重復給藥現象，如注射用炎琥寧聯合使用喜炎平注射液，前者系穿心蓮提取物精制而成，后者則由穿心蓮內酯磺化物制成，兩者聯合使用屬于重復給藥，只能選用其中一種。

1.3 年齡與用法用量

重點關注兒童和老人等特殊人群用藥。主要審核藥物選擇、給藥方法、劑量標準、不良反應及禁用藥物等，嚴格對照藥品說明書仔細審核。如老人腎功能僅為年輕人的一半[2]，在劑量上視其年齡、體重、體質情況，以成人用量減半或更少為宜。

2 處方點評

處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用。

在處方點評專家組進行終評時，邀請被點評處方的醫生和科室主任參加，切磋處方中存在的問題，允許該處方醫生解釋和申辯。

3 藥師參與臨床治療

3.1 參與藥物治療方案的制定

臨床藥師積極參與醫師對患者的治療藥物方案的制定，審核醫囑處方，糾正不合理用藥，使患者獲得最安全、最優良療效。

病例1：患者，男，82歲，以“雙側肺炎、右下肺病變性質待查、高血壓病”入院，給予哌拉西林舒巴坦＋鹽酸莫西沙星抗感染治療，癥狀未有明顯改善，后調整為利奈唑胺，癥狀仍未改善，治療一周后痰培養示大腸埃希菌。

臨床藥師意見：①從患者年齡、藥敏試驗結果和藥歷分析，培養出的產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌。建議首選碳青霉烯類抗菌藥物。②患者內生肌酐清除率為18．77 mL·min-1，腎功能存在重度下降，應減少給藥劑量，建議通過延長輸注時間以提高T＞MIC時間。醫師接受臨床藥師意見，予美羅培南0．5 g q8h靜滴給藥，輸注時間延長為3 h左右，治療3天后復查血常規、炎性指標均下降，癥狀緩解。

3.2 關注藥物相互作用，促進合理用藥

很多有基礎疾病的老年患者用藥品種較多，時間較長，易發生藥物相互作用。由于臨床醫生對藥物相互作用等知識相對欠缺，而臨床藥師可利用自身的藥動學和藥效學等知識優勢，幫助醫師調整用藥方案，促進合理用藥。

病例2：患者，男，80歲，高血壓病史5年，服用培哚普利控制血壓；有反復胸悶氣喘史3年。現因癥狀加重伴雙下肢水腫入院，予呋塞米片聯合螺內酯片利尿消腫，同時予氯化鉀緩釋片補鉀。

臨床藥師意見：①培哚普利作為ACEI類降壓藥可抑制醛固酮釋放，從而導致血鉀升高。②患者內生肌酐清除率為25．73 mL·min-1，腎功能存在重度下降，使用保鉀利尿藥并加服補鉀劑易發生高鉀血癥。③培哚普利說明書中明確寫明該藥與鉀鹽為禁忌配伍。所擬治療方案易發生高血鉀癥，應停用氯化鉀緩釋片。醫師接受意見，停用氯化鉀緩釋片。

3.3 關注高危因素人群，及時調整用藥方案

臨床上很多患者因某種高危因素如高齡、腎功能不全、肝功能受損、低血鉀、高血糖、高血壓、免疫力低下等，在使用某些藥物時，較普通病人更易出現不良反應，臨床藥師更應做好這類患者的藥學監護，避免不良反應的發生。

病例3：患者，女，83歲，半個月前不明原因發熱，體溫在38．0℃左右，伴有咳嗽、少痰，胸部CT示兩肺潛在感染，少量胸腔積液，以“發熱待查、肺部感染、高血壓病、心房纖顫、腦梗死、腎功能不全”入院，予哌拉西林舒巴坦聯合莫西沙星抗感染治療，期間查電解質示血鉀2．82 mmol·L-1。

臨床藥師意見：該患者高齡，病歷示長期存在低血鉀，結合患者心房纖顫病史，使用莫西沙星更易出現QT延長綜合征或心律失常[3]，建議在感染可控下停用莫西沙星。醫師接受臨床藥師意見，停用莫西沙星并行補鉀對癥處理，后好轉出院。

4 藥品不良反應監測

藥品不良反應（ADR）指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。大多數人尤其是患者認為，只要是獲得允許在市場上銷售的藥品都是安全的，實際上藥品的安全僅僅是意味著具有合理的風險、最大限度獲得預期的收益，絕對安全是不可能達到的狀態。主要原因是：①動物實驗的結果不足以用于預測人類用藥的安全性；②用于臨床試驗的病人數有限,試驗療程有限，用藥條件不同于臨床實際；③藥品獲得新藥證書上市時，只能發現常見的ADR，罕見的嚴重的ADR、慢性中毒、特殊人群（小兒、老人、孕乳婦等）用藥、藥品相互作用等信息往往缺乏或不全。因此藥品ADR監測與報告是防止藥害事件發生、對上市后藥品安全性評價的重要手段，也有助于鑒別和處理涉藥醫療糾紛，是醫院藥學服務的一項重要內容。

4.1 實時報告ADR

藥品ADR監測報告途徑有三。醫生、護士直接面對患者，是ADR的直接接觸者和主要救治者，可從醫院內網上隨時下載并填寫《藥品不良反應/事件報告表》（以下簡稱《ADR報告表》）；藥學部各科室通過患者反饋、用藥咨詢、患者退藥等途徑獲悉ADR；醫患溝通中心在處理涉嫌ADR醫療糾紛時，藥學部協同處理并填寫《ADR報告表》。

4.2 ADR報告的范圍和時限

國產新藥監測期[4]內的藥品應當報告其所有不良反應；其他國產藥品，報告新的和嚴重的ADR。進口藥品自首次獲準進口之日起5年內，報告該藥品的所有ADR；滿5年的，報告新的和嚴重的不良反應[5]。據此，我院要求對ADR“可疑必報”，各部門填寫的《ADR報告表》報臨床藥學室后，再經專家組分析確認，上報國家藥品不良反應監測系統。要求對新的、嚴重的ADR在采取對癥處理措施的同時立即上報（2小時內）；一般ADR在24 h內上報；所有ADR及處理措施必須在病歷中詳細記錄。

5 合理用藥宣傳與咨詢

合理用藥宣傳是開展藥學技術信息服務簡單易行的舉措，教育面廣，也是對不合理用藥事前預防的重要手段，對規范處方行為、推進合理用藥起到事半功倍的效果，關鍵是合理用藥宣傳的取材很重要，否則將流于形式。

醫院《藥訊》取材均以藥師在不合理處方干預、患者退藥、處方點評、臨床藥師實踐、藥品的ADR、涉藥案例為素材，生動新鮮，實事求是，讓醫務人員有真切的感受，增強《藥訊》的可讀性和實用性。

開展卓有成效的用藥講座，其內容務必切合實際工作需要和醫院不同階段的醫療特點以及最新藥物動態，切忌大而空。為此藥師認真選題備課，并采取不同的講座方式進行宣傳。題目有處方管理辦法解讀、抗菌藥物和中藥注射劑臨床應用指導原則釋疑、基本藥物制度普及、麻醉藥品和精神藥品管理條例、開展ADR監測的目的和方法等，由主任、副主任藥師進行專題講解。授課時鼓勵參會人員踴躍提問，既有相互學習交流的學術氛圍，又便于在實際工作中達成共識，收到較好的效果。

用藥咨詢的意義相當重要，一是可以彌補被疏忽的不合理處方；二是指導患者合理使用藥物，提高患者用藥依從性，從而實現藥療效果；三是預防或減少甚至避免ADR的發生。在用藥咨詢窗口遇到最多的是服藥時間與方法的咨詢，例如抑制胃酸分泌的奧美拉唑在單獨使用時宜飯前服用；但與胃動力藥多潘立酮合用時，則多潘立酮應飯前使用，而奧美拉唑則為飯后服用，二者不能同時服用。還有脂溶性藥、降糖藥、抗高血壓藥、調脂藥、激素、外用藥稀釋濃度、吸入劑用法以及用后漱口等，諸此都需要藥師一一給予專業指導，否則不能實現藥療效果，甚至可能產生或加重ADR。有些患者抱怨“醫生開的藥不行”，其實有相當一部分患者是因為用法錯誤造成的，而這一點恰恰可在咨詢窗口得到藥師的指導。

[1] 衛生部醫院管理研究所藥事管理研究部，中國醫院協會藥事管理專業委員會.臨床靜脈用藥調配與使用指南[M].北京：人民衛生出版社，2010：60-6.

[2] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會.國家基本藥物處方集：化學藥品和生物制品[M].北京：人民衛生出版社，2013：13.

[3] 萬志龍，劉明亮.莫西沙星的安全性評價[J].國外醫藥抗生素分冊，2006，27（3）：105-9.

[4] 國家食品藥品監督管理局.關于發布新藥監測期期限的通知[S].國食藥監注〔2003〕141號.

[5] 藥品不良反應報告和監測管理辦法[S].衛生部令第81號.

Rational Drug Use-the Core Responsibilities of Pharmacists under the New Mode of Pharmaceutical Service

ZHANG Guo-long,LUO Yan-mei,DONG Zhi-qiang*,ZHAO Jian-feng
Department of Pharmacy,the Affiliated Jiangning Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 211100,China

This article is to discuss what we pharmacists are doing in the pharmaceutical service mode transformation.We carry out various kinds of pharmaceutical technology information service as follows: adverse drug reaction monitoring and reporting,unreasonable prescription intervention,prescription reviews, education for rational drug use,medication consultation,etc.,thus consciously become a member of the medical and nursing team.

Pharmaceutical service;Technology information service;The rational use of drugs

R969.3

A

1673-7806（2014）06-569-03

張國龍，男，主任藥師 E-mail:zglongjnyy@163.com

*通訊作者 董志強，男，副主任藥師 E-mail:zqdongjnyy@sina.com

2014-08-28

2014-10-18