日益兇猛的耐藥性結核病

一份刊登在《新英格蘭醫學雜志》的中國全國性調查顯示，我國的耐藥性結核病疫情嚴重。在調查中，有1/4的患者對異煙肼、利福平或兩者耐藥，有1/10的患者為耐多藥性結核病患者，約有8%的耐多藥結核病患者為廣泛耐藥肺結核。

什么是耐藥性結核病？

結核病自愈的幾率很小，所以必須經過治療。普通的結核病患者在經過一線抗生素的選擇治療后，一般都能夠在幾周或者幾個月內轉好。結核病的一線藥物包括異煙肼（INH）、鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）、利福平（RFP）和氨硫脲（TB1）。一線藥物往往副作用小，效果好，是醫生在治療疾病時的首選藥物。可是對于有的患者，一線藥物卻沒有效果，于是醫生只能選擇用二線藥物來治療。治療肺結核的二線藥物有氟喹諾酮、丁胺卡那霉素、卷曲霉素和卡那霉素等。這類藥物有效性低，而且毒副作用高，所需要的治療時間長、成本高，患者的痛苦也大。簡單來說就是，耐藥性結核病不好治。

鏈接：耐藥性結核病有幾種？

●原發性耐藥結核病 沒有接受過抗結核藥物治療卻發生了結核桿菌耐藥

●獲得性耐藥結核病 接受過1個月及以上抗結核藥物治療而發生的結核桿菌耐藥

●耐多藥結核病 病人體內的結核桿菌至少對異煙肼和利福平兩種主要抗結核藥或者兩種以上的抗結核藥物產生了耐藥。這種結核病治療難度大。

●廣泛耐藥結核病 病人體內的結核桿菌對至少兩種最強有力的抗結核藥物異煙肼和利福平有耐藥性，而且同時對任何氟喹諾酮類藥物以及三種二線注射藥物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一種具有耐藥性。這種結核病治愈率低。

誰制造了耐藥性結核病？

耐藥性結核病的出現主要是因為病人沒有遵照醫囑堅持完成服藥療程。藥敏性結核病通常能夠在半年中通過服藥治愈，可是耐藥性結核病則需要至少20個月。在這段漫長的治療時間中，已經產生了耐藥性的結核病菌又可以不斷地進化，讓藥物拿它們更沒有辦法。在全球范圍內，耐藥性結核病的增長開始于20世紀90年代。這是因為一些國家的醫療系統惡化，讓患者得不到好的診斷和治療，而醫院濫用二線藥物又加速了病菌抗藥性的形成。

不僅害己還害人

由于耐藥性結核病治療難度大，治愈率低，所以患者肺部的結核病變會反復惡化和擴散，形成肺部空洞以及纖維化。一旦空洞形成，除結核桿菌以外的許多致病微生物也會存在和寄生于此，并出現多種微生物交叉混合感染的結果，危及患者的生命。另外，耐多藥和廣泛耐藥肺結核患者體內感染性極強的耐藥結核菌還會在人群中傳播，那些被感染的新患者一旦發病就是耐藥結核病，讓治療從一開始就十分困難。結核病的傳染比例為1∶15，也就是說，一個耐藥性結核病患者會讓其他15個人也患上耐藥性結核病，這些人可能正是患者的家人和朋友。

為什么不能在第一時間控制好？

雖然普通的藥敏性結核病好治，但是也需要至少半年的時間。許多患者都會因為各種各樣的原因在中途放棄治療，尤其是那些病情較為嚴重的患者。這些患者大多數為年老體弱的人，他們往往會出現較大的藥物副反應，并因此而輕易自動停藥或者拒絕服藥。而且，因為病情較為嚴重，他們也容易對疾病的治療失去信心。在不同職業中，農民、學生和工人不遵從醫囑完成整個療程的也比較多，可能主要是因為這部分人收入較低或者沒有收入，家庭沉重的經濟負擔讓他們放棄了治療。還有的患者有心理障礙，消極和自暴自棄的性格使他們難以完成治療。這些患者一旦復發，就有可能是耐藥性結核病，需要他們花更多的時間、精力和金錢去治療，可謂得不償失。

治療藥敏性結核病是基礎

由于耐藥性結核病的可怕，在過去10年左右，藥敏性結核病和耐藥性結核病的治療方法已經分化開來。2000年，聯合國制定的千年發展目標中，在2015年之前控制并降低結核病的發病率就是其中一項。世界衛生組織提出了“短程直接監督治療法”來抗擊藥敏性結核病：一經確診，患者便接受一線藥物治療，服藥過程由衛生觀察員監督，以保證病人完成整個療程，預防患者復發后發展成為耐藥性結核病。

鏈接：普通結核病的治療

化學療法的療程長短與結核病的復發率有密切關系。一般標準化療方案的療程為12～18個月，淋巴結核及結核性腦膜炎為24個月，部分肺結核患者可根據情況采取短程化療6～9個月。期間需要聯合用藥來發揮藥物的協同作用，增強療效，減少耐藥性產生。 每一種抗結核藥物以發揮最大療效、產生最小的毒副作用為適量。藥物劑量不足則療效差、易產生耐藥性，過量則導致毒副反應發生。 在整個療程中，患者應定期復查，不漏用一次藥物，更不可因臨床癥狀好轉而自行停藥，應嚴格遵醫囑完成規定療程。

加大對耐藥性結核病的研究投入

治療耐藥性結核病缺乏有效的藥物，但是以往的制藥公司都不愿意研發這類藥物。美國國家過敏與傳染病研究所所長Anthony Fauci解釋，這是因為這類藥物一旦被研發出來，就會低價在貧困國家出售，讓制藥公司無法保住成本。最近10年，許多國家都對結核病的研究投入了大量的資源，并協力共同尋找抗擊耐藥性結核病的方法。例如，英國的惠康基因會桑格研究所發表了結核分枝桿菌的基因組序列，美國國家衛生研究所啟動了更大規模的基因測序項目。全世界的結核桿菌臨床樣本測序結果共享，能夠讓科學家們更快找到使病菌產生抗藥性的關鍵基因，并就此研發新的藥物。

我們在研究結核桿菌的同時，它們也在不停地變異。印度孟買出現了對所有藥物都有抗藥性的結核病患者，這種結核病被稱作全耐藥性結核。意大利和伊朗也有類似的病例產生。人類與日益嚴重的耐藥性結核病正展開一場較量。

Tips

藥物治不好，怎么辦？

外科手術：近十余年來，隨著耐藥性肺結核的增多，需要外科手術治療的患者人數越來越多，外科手術在耐藥結核病尤其是耐藥性肺結核治療中的地位受到了較大程度的重視。對有手術適應癥，心肺功能儲備足以承擔手術創傷的患者，在充分化療的基礎上（至少3個月的強有力化療）采用手術切除病灶和不斷排菌的空洞，對消滅耐藥病灶、促進痰菌陰轉有積極意義。術后再積極進行抗結核治療，可以達到治愈目的。

介入治療：隨著支氣管鏡在臨床上廣泛應用，用支氣管鏡作引導，經氣道介入治療已成為耐藥結核病特別是耐多藥結核病的有效治療方法。近年來，有學者采用經皮肺穿刺注藥治療耐多藥結核病也取得了較為滿意的效果。目前，介入治療正逐漸成為耐藥結核病尤其是耐多藥結核病可供選擇的輔助治療方法。