JCI標準下營養評估工作實踐

馬戈，張秀來，余華

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，杭州市 310009）

JCI標準下營養評估工作實踐

馬戈，張秀來*，余華

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，杭州市 310009）

營養評估是國際聯合委員會（Joint Commission International，JCI）評審重點關注內容。由于其評審準備期間需克服營養評估內涵定義不明、評估流程不確定、篩查標準不統一、營養師缺乏、工作落實難度大等五大難點，它又被列為JCI評審標準二十項最難通過條目。為保證營養評估全面達標，醫院經院內專家討論、院外學習、文獻分析及院內實驗等方法后，采取成立營養支持小組、標準化營養評估流程、明確篩查標準、授權營養資質、開展宣教與督察等工作，在評審工作中成功獲得高分。

營養評估;JCI;評審

營養是醫療界近年來逐漸關注的影響患者診治結果的重要因素。通過早期發現患者存在的營養問題，及時給予干預措施，可以進一步促進患者康復。在國外醫療行業中，營養評估已成為診療的常規工作，很多醫院管理標準將營養評估納入測量要素。其中，要求最高的被譽為“全球醫院最高標準”的JCI標準。為切實做好營養評估工作，醫院參照JCI標準逐步推進營養評估工作，并取得很好的成果，在2013年JCI評審認證中，獲得評審專家的高度肯定并高分通過評審，其工作經驗值得與同仁分享。

1 標準出處及難點分析

JCI標準中營養評估的測量條目屬病人評估（AOP）章節，標準要求將營養評估納入初次評估，由有資質的人員制定篩查/評估標準，有資質的醫師對有營養風險的患者進行評估后給予營養干預，必要時將病人轉診，使其得到進一步評估和治療。

獲取JCI評審標準后，醫院即成立評審辦公室，下設各研討小組，著重學習、分析評審標準及如何快速、有效開展相關工作的方法。其中，由營養師、行政人員、臨床醫師、護理人員以及中華醫學會腸外腸內營養學分會成員組成的營養研討小組全面負責營養評估標準的研究。在經過反復學習、演練及模擬試驗后，營養研討小組總結出開展營養評估的五大難點。

1.1 營養評估內涵的定義

營養評估涉及兩個概念:營養不良和營養風險。營養不良是指因能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發生不良影響［1－2］。營養風險為現存或潛在的營養和代謝狀況所導致的疾病或手術后出現不利的臨床結局的機會，是指與營養因素有關的臨床并發癥出現的風險，與臨床結局密切相關［3－4］。營養不良是患者現有的營養狀況，而營養風險是指評估現況及對未來治療影響，二者所指階段不同，評估意義也不同。因此，在營養評估工作開展之前，必須明確JCI標準中營養評估的具體含義，是指評估患者營養不良狀況，還是探討預后結果的營養風險。

1.2 評估流程的確定

評估流程是開展營養評估工作的指導框架，框架搭建得是否科學、與評審標準是否契合，直接關系到營養評估得分的高低。但遺憾的是，JCI評審標準對此并無詳細說明，僅要求營養評估包含初次評估和再次評估，至于如何啟動初次評估、初次評估后是否啟動營養干預、營養干預怎樣實施、再次評估應如何落實、初次評估與再次評估有何區別等問題均無詳細說明。因此，構建完全契合JCI評審標準的評估流程，成為開展營養評估工作的難點之一。

1.3 篩查標準的選擇

營養評估的核心是營養篩查，篩查標準的選擇關系到營養評估的準確性以及營養干預的及時性和正確性。對于營養篩查，世界各地營養衛生研究機構已開發并公布了許多工具和方法，如主觀評定法、微營養評定法、雙能源X線吸收法以及檢驗指標等，可以說各具千秋，各有側重點。但過多的篩選標準導致:全球研究者們對反映不同人群或住院患者的營養不良或營養風險篩查的“金標準”方案并未達成共識［5］。由此，帶來了備戰JCI評審的核心難題:選擇何種篩查標準才能切實反映患者的營養狀況。

1.4 營養師的缺乏

營養師在我國奇缺的狀況是普遍現象［6］。至今，我國尚未完全建立符合營養健康事業發展要求的職業營養師隊伍。據文獻［7］顯示，現階段我國營養師總人數4000多人，其中醫院系統有1700多人，真正受過專業教育具備營養師資格的僅有390多人。以醫院為例，作為擁有2000張核定床位、3100名員工的三級甲等綜合醫院，僅有5名營養師。按照JCI要求，若全院開展營養評估及干預，5名營養師滿足不了8.8萬出院人次（2012年數據）的需求。

1.5 評估工作的“寫”“知”“行”統一

JCl突出的特點是精細化管理，檢查關注的絕非是文件、臺賬，甚至醫院的硬件建設，而是注重醫院的制度建設、質量的持續改進［8］，以及“寫”“知”“行”的統一。營養評估作為一項新增醫療工作，涉及人員多、覆蓋面廣，如何在最短時間內達到“寫”“知”“行”的統一，確保評審前4個月病歷資料與現場訪查達到JCI評審標準，是準備工作的又一難題。

2 營養評估具體實施

針對醫院營養研討小組提出的評審難點，醫院從以下幾方面備戰JCI營養評估評審。

2.1 成立營養支持小組

成立由營養學專家、營養師、藥師、重點科室醫護（監護室、急診科、胃腸外科、燒傷科等）組成的臨床營養支持小組，對全院營養工作進行協調、監督，并提供建議。具體職責:為全院臨床科室營養篩查、營養評估、營養支持治療提供技術咨詢與指導，并承擔相關會診工作;組織開展對醫護人員的臨床營養篩查、營養評估、營養支持知識教育和培訓;定期監控營養評估流程、開展院內臨床營養支持的分析與合理性評價，提出改進意見。

2.2 標準化營養評估流程

結合JCI要求，參照中華醫學會腸外腸內營養學分會《腸外腸內營養臨床指南》，以及《國際醫院管理標準（JCI）中國醫院實踐指南》，制定營養評估標準作業流程（SOP）——《營養評估與干預制度》。通過SOP明確適用范圍、參與評估人員、人員職責、注意事項、使用表單以及營養評估流程。護士對每一位住院病人給予初次評估，初次結果告知主管醫師;主管醫師對每一位住院病人進行營養風險篩查;營養風險篩查過程中發現高風險病人，醫師應根據病人的實際情況及時決定是否實施營養干預;無營養干預資質的醫師應邀請營養科營養（醫）師或營養支持小組成員會診，對進一步的營養評估提出干預方案。給予病人營養干預后7日內，主管醫師或營養醫師給予再評估。

2.3 明確營養篩查標準

營養篩查是營養評估的核心環節。為慎重選取篩查標準，經過院內專家多次討論、院外學習、文獻分析及院內實踐后［9］，醫院決定在傳統指標體格指數（BMI）基礎上，采用歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）2002年提出的營養風險篩查（NRS）方法作為篩查標準。

NRS2002是由歐洲腸外腸內營養學會于2002年提出并推薦使用的營養篩查工具，也是迄今為止唯一基于128個隨機對照研究（RCT）循證基礎的營養篩查工具［10］，其突出特點是能夠前瞻性地動態判斷患者營養狀況的變化。它通過分析患者的年齡和疾病嚴重程度，回顧了解營養狀況受損情況（包括BMI或sALB的測定、近期體重變化和進食變化情況），獲得營養風險篩查評分。與其他營養評定工具相比，具有更高的敏感性和特異性，且操作簡單、方便［3，11－13］。值得一提的是，國內營養學科最高學術機構中華醫學會腸外腸內營養分會也推薦使用NRS2002［14］，認為它是有關腸外腸內營養支持適應癥篩選的有用工具。

2.4 授權營養資質

在研讀評審細則及實地訪查臺灣萬芳醫院、鄭州醫科大學附屬醫院等通過JCI評審的醫院后，了解到JCI評審委員注重的是政策如何制定以及制定后有無嚴格落實，即政策是可根據醫院實際情況予以調整的。因此，醫院在制度上明確，在本院工作范圍內營養資質不局限于營養師，任何經過正當培訓、考核合格的醫師均具有營養資質。具體屬于醫院認同的營養資質授權有浙江省醫學會腸外腸內營養學分會委員、醫院營養支持小組成員、參加過國家及省級腸外腸內營養學繼續教育或完成醫院醫務部組織腸外腸內營養學知識培訓并考核合格的醫師。

2.5 推動營養評估工作落實

醫院在明確營養評估流程、營養篩選標準、營養資質等問題后，具體從三個方面推進營養評估工作。加強培訓，由營養支持小組牽頭，營養師對全院醫護人員進行集中培訓，深入科室進行專項培訓，制定營養評估要點手冊發至每位員工，加強JCI營養評估宣教;修改電子病歷系統，減少醫護工作量，將營養評估、篩查內容增至電子病歷入院評估欄目，醫護人員僅需點擊選項便可獲得最終評估結果;成立追蹤（Tracer）小組和病歷審查小組，對實際工作及歸檔病歷進行督查，就營養評估相關問題進行現場訪查、糾錯，提升員工對營養評估的認識。

3 討論

3.1 “思”“行”的改變是備戰過程中最重要的工作

營養評估工作關注的是患者營養狀況對后續治療的影響。雖然通過篩選營養風險患者并及時給予營養干預能有效促進患者預后，但該項工作在實際實施過程中并非易事。究其原因在于臨床醫護人員對營養評估理解存在偏頗，僅僅認為是吃飯問題，除了增加日常工作量外，并未對臨床工作帶來顯著影響。因此，如何扭轉醫護人員的思想認識，使其更好地落實標準，成為評審過程的重中之重。為此，醫院制定階段性營養評估宣教計劃，采取宣傳冊、畫報、網絡資料、業務學習等多種宣教途徑，讓員工了解醫院的規章制度要求及工作流程，不斷改變醫護人員舊的觀念;組建追蹤訪查小組（Tracer）團隊，由醫院領導帶隊，模擬JCI評審檢查流程和追蹤法，對臨床科室反復進行實地檢查，及時督促臨床科室根據發現的薄弱點組織學習、不斷改進，強化工作落實。最終確保全院員工從思想上改變對營養評估的看法，并能積極主動參與到營養評估中，在評審過程中真正做到“思”“行”一致的要求。

3.2 醫護人員的參與是制定營養評估方案的關鍵

營養評估的實施者是臨床醫護人員，醫護人員對評估實施方案的好壞具有最高發言權。在制定評估標準、評估流程以及評估方案時，不能僅以營養師及行政人員的意見為主，參考臨床醫護人員的意見會起到事半功倍的效果。評審準備前期，醫院曾僅參考評審標準及營養師的意見，采用填寫紙質營養評估信息表的方法備戰JCI營養評估，雖然標準快速落實到每一個病區（紙質發至每個病區），但很快發現營養評估參與度低，評估資料收集與統計困難。主要原因在于方案制定時未考慮臨床實際工作，評估工作與日常工作脫節，導致醫護人員額外工作量增加。對此，醫院積極組織座談會，聽取并接納臨床一線人員的意見，在電子病歷系統中嵌入營養評估模塊，填寫入院記錄時隨即勾選完成營養評估。該方法不但最大化降低了醫護人員的額外工作量，更實現了實時監控與統計功能，為日后總結改進工作提供依據。

3.3 標準化作業流程（SOP）的建立促進工作有效開展

JCl突出的特點是精細化管理，用具體、明確、可操作的量化標準，取代籠統、模糊的管理要求，改變經驗式的管理模式，將量化標準滲透到病人服務和管理的各個環節。整個評審過程10%左右時間用于文檔檢查，其余主要是通過與員工的直接訪談了解制度/流程在整個醫院實施的一致性和穩定性［8］。如何達到一致性和穩定性，標準化作業流程（SOP）無疑是最好的解決方案。它是在作業系統調查分析的基礎上，將現行作業方法的每一操作程序和每一動作進行分解，形成一種優化作業程序，達到準確、一致、高效、省力的作業效果。醫院通過制定營養評估標準作業流程——《營養評估與干預制度》，使員工可以清晰地了解自己的職責、作業流程及操作內容，不再是盲目從眾或者保持不變。特別是結合宣教與追蹤訪查后，更能有效促進工作的開展，達到制度/流程在整個醫院實施的一致性和穩定性，切實解決患者存在的營養問題，進一步促進患者早日康復。

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Practice of Nutrition Assessment under JCI Standards

MA Ge，ZHANG Xiu-lai，YU Hua
（The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou310009，China）

Nutrition assessment is the focus contents of assessment by JCI，listed as the twenty entries which are the most difficult to be passed by JCI because of the 5 big difficulties which are to be overcome in the preparation for assessment:1.unidentified definition of nutrition assessment connotation;2.undetermined assessment process;3.inconsistent screening standards;4.lack of nutritionist;5.big difficulties in carrying out work.To guarantee nutrition assessment fully up to standards，our hospital set up nutrition support group，took the process of standardized nutrition assessment，clarified assessment standards，authorized nutrition qualification，launched propaganda and supervision and achieved high grades in assessment by means of expert discussion within our hospital，study outside our hospital，literature analysis and experiment within our hospital.

nutrition evaluation;Joint Commission International;assessment

R197

A

1672－4232（2014）01－0005－04

10.3969/j.issn.1672－4232.2014.01.002

張秀來（1968－），男，本科，副主任醫師;研究方向:醫院管理、麻醉醫學。

2013－09－13

2013－10－16

（編輯 于慧清）