經口內鏡下肌切開術治療賁門失遲緩癥的臨床體會

程秀，洪捷敏，蔣素敏，沃海娜，林琪

經口內鏡下肌切開術治療賁門失遲緩癥的臨床體會

程秀，洪捷敏，蔣素敏，沃海娜，林琪

目的探討經口內鏡下肌切開術(POEM)治療賁門失弛緩癥(AC)的療效。方法回顧性分析6例接受POEM治療患者的臨床資料。結果所有6例患者均成功接受POEM術，2例患者術后出現氣胸和皮下氣腫，經積極對癥、保守治療后痊愈。結論POEM作為一種新的微創手術，治療AC近期療效肯定，可以迅速緩解AC患者吞咽困難，遠期療效有待進一步隨訪。

賁門；失遲緩癥；內鏡下肌切開術

賁門失遲緩癥（AC）是由食管-神經肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特征是食管下段括約肌(LES)高壓和對吞咽動作的松弛反應減弱，以致食物不能順利地進入胃。目前認為其發病機制可能與支配LES的肌間神經叢松弛、LES的神經減少或缺失等有關[1]。治療AC的目的在于降低食管下段括約肌壓力(LESP)，以使食物能夠易于從食管進入胃中。經口內鏡下肌切開術(POEM)，是在胃鏡直視下于食管黏膜下層及肌層之間分離出一縱行隧道，切開食管下段環形肌，使LES張力機械性降低，從而達到治療目的的一種新型手術方法[2]。2012

年4月至2013年10月，寧波市鄞州第二醫院對6例患者實施了POEM手術，取得了良好的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集根據臨床癥狀、胃鏡、食管鋇餐造影、超聲內鏡檢查確診為AC的患者6例，其中男4例，女2例；年齡19～53歲，中位年齡33歲。其中2例曾接受過球囊擴張術治療。術前食管鋇餐均提示賁門狹窄，超聲內鏡提示食管壁增厚。

1.2 手術前準備

1.2.1 器械準備GIF-260J型電子胃鏡，日本O lym pus公司UCR二氧化碳氣泵，ERBE200D電刀，透明帽，FD-430L熱活檢鉗，NM-200U-0523注射針，KD-6106/611LIT刀，KD-620LRHOOK刀，KD-650L刀，HX-100QR鈦夾裝置及HX-610-135鈦夾。

1.2.2 藥物準備黏膜下注射液（1∶10 000腎上腺素鹽水100m l+少許亞甲藍注射液），急救藥物（阿托品、腎上腺素、地塞米松等）。

1.3 手術方法患者實施氣管插管全身麻醉后，以無菌0.9%氯化鈉注射液充分沖洗食管壁，去除黏液、泡沫，退鏡至賁門口上方8～10 cm處，行食管右后壁黏膜下注射，用HOOK刀縱向切開黏膜層約2 cm，暴露黏膜下層，再沿黏膜下層分離，建立縱行隧道至賁門遠端3 cm，在隧道口遠端1～2cm始縱行切開環形肌至賁門下方2cm，再以鈦夾夾閉黏膜層的切口。部分患者術后內鏡下留置胃管。1.3.1術中應使用CO2氣泵術中為保證視野清晰需持續給氣。由于體內CO2較空氣彌散和吸收快，一旦發生食管穿孔或縱行肌層裂開，CO2可以很快得到吸收，皮下氣腫和氣胸可以很快得到控制。本組2例患者由于使用普通空氣，出現氣胸和皮下氣腫，其余使用CO2充氣，則沒有再出現氣胸及皮下氣腫。

1.3.2 須安裝固定好透明帽在鏡身前端加裝透明帽，外面用醫用膠布纏繞數周固定。本組6例中，有1例在操作過程中透明帽脫落，用異物鉗取出，延長了手術時間，改進后使用未再發生脫落。1.3.3止血和預防出血，術前應備齊所有可用的止血物品（如熱電凝止血鉗、止血夾、注射針及去甲腎上腺素鹽水）。術中如有少量滲血，可及時用電刀電凝止血。如是搏動性血管出血，應改用熱活檢鉗夾住出血的血管略向上提拉，用無菌注射水沖洗創面，保持視野清晰，確定夾住血管殘端后予電凝止血，不可過度牽拉黏膜，避免引起再出血。

1.4 手術后管理患者手術后禁食3d，給予靜脈補液、質子泵抑制劑及抗生素。觀察有無頸部及胸部的皮下氣腫，術后2d常規胸部CT檢查，了解是否有縱膈氣腫或氣胸。術后2～3個月復查胃鏡及食管鋇餐造影，檢查了解食管手術創面恢復情況及賁門口通暢程度。

2 結果

本組6例患者均成功完成POEM術，手術時間60～128min，其中1例患者出現皮下氣腫，3 d后自行吸收；1例患者術后CT檢查示左側氣胸，予及時行胸腔閉式引流。所有患者術后1個月復查胃鏡示賁門口明顯擴大，復查食管鋇餐顯示造影劑在賁門部通過順暢，進食困難癥狀明顯好轉。

3 討論

AC在歐美的發生率每年約為十萬分之一，男女發病率相似，約為1∶1.15，我國目前尚缺乏流行病學資料。本病多見于20～50歲的青壯年，其他年齡段也可發病，病程多較長，其主要臨床表現為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管致咳嗽及肺部感染等一系列癥狀。

AC傳統的微創治療主要方法包括內鏡下注射肉毒桿菌毒素、球囊擴張術及支架置入術，但這些方法療效不肯定，復發率較高。目前療效確切的治療方法主要為外科手術賁門肌層切開術（Heller術）和POEM術，但前者手術創傷大，并發癥多，恢復慢。POEM是近年開展的新技術，自2010年日本學者Inoue[3]使用該方法治療AC并獲得成功后，許多國內外專家學者對此進行了深入的研究。周平紅等[4]對確診為AC的8例患者行POEM治療后，隨訪1～4個月，平均2.5個月，7例患者吞咽困難明顯緩解。凌亭生[5]經食管后壁POEM治療28例賁門失弛緩癥患者，其中26例患者LES靜息壓較治療前明顯下降，有25例患者吞咽困難明顯緩解，治療后總有效率達96.1%。由于POEM技術應用臨床不久，治療的患者數量不多，因此尚無法分析其遠期療效。

POEM術后也存在著一定的并發癥，其中最常見的是縱膈及皮下氣腫、氣胸、氣腹、出血及感染等。任重等[6]總結了經POME治療的119例AC患者術中、術后以及隨訪過程中并發癥的發生情況，結果發現術中并發癥主要為出血及皮下和縱膈氣腫。術后并發癥主要為縱膈及皮下氣腫占63.9%，胸腔積液占48.7%，膈下氣體或氣腹占39.5%，肺部炎癥占49.6%，氣胸占19.3%，上述并發癥經對癥保守治療均可及時有效處理。本組研究中未出現出血、感染等嚴重不良反應。有2例患者出現氣胸和皮下氣腫，可能跟術中應用普通空氣有關。所有患者術后1個月復查進食困難癥狀明顯好轉，食管鋇餐復查顯示造影劑在賁門部通過順暢，表明短期療效良好。

POEM應用于臨床后，具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，值得進一步推廣。但在基層醫院開展有一定的困難，一方面因為發病率不高，內鏡醫生沒有足夠的操作機會[7-8]；另一原因是手術操作難度較大，對手術者技術要求高，需要內鏡醫生熟練內鏡下黏膜剝離術，并能及時處理術中的并發癥。

[1]BoeckxataensGE.The loweresophageal sphincter[J].Neurogastroenterol Motil, 2005,17(Suppl 1):13-21.

[2]Wout O,Guy E.Treatment of the Patient withachalasia[J].CunOpin Gastroenterol, 2012,28(4):389-394.

[3]Inoue H,M inam i H,Kobayashi Y,et al. Peroralendoscopicmyotomy(POME)for esophagealachalasia[J].Endoscopy,2010, 42(4):265-271.

[4]周平紅,姚禮慶,蔡明琰,等.經口內鏡下肌切開術治療賁門失遲緩癥的初探[J].中華消化內鏡雜志,2011,28（2）:63-66.

[5]凌亭生,潘建梅,張曉琦,等.經食管后壁內鏡肌切開術治療賁門失遲緩癥的初步評價[J].中華消化內鏡雜志,2011,30(6): 307-309.

[6]任重,鐘蕓詩,周平紅,等.經口內鏡肌切開術治療賁門失遲緩癥并發癥及其防治探討[J].中華消化內鏡雜志,2011,28(11): 615-618.

[7]Pasricha PJ,HawariR,Ahmed I,et al. Submucosalendoscopic esophagealmyotomy:a novel experimental approach for the trealment of achalasia[J].Endoscopy, 2007,39(9):761-764.

[8]Perretta S,Dallemagne B,A llemann P,et al.Multimediamanuscript.Hellermyotomy and intraluminal fundoplication:a NOTEStechnique[J].Suyg Endosec,2010, 24(11):2903.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.022

R573.7

A

1671-0800(2014)06-0684-03

315100 寧波，寧波市鄞州第二醫院

林琪，Email:qilin678035@163.com