內(nèi)鏡下闌尾支架置入術(shù)的臨床應(yīng)用及觀察

陳昱楊，樊超強(qiáng)，柏健鷹，凌賢龍，郭 紅，于 勁，趙曉晏

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400037）

急性闌尾炎是普通外科最常見(jiàn)的臨床急腹癥，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛及麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。該病發(fā)病率約為普通人群的1／1000［1］，約占外科急腹癥的40%左右，該病任何年齡均可發(fā)病，以10～40 歲發(fā)病居多［1］。由此可見(jiàn)，該病具有發(fā)病率高、分布廣、患者群體大、醫(yī)療資源消耗大等特點(diǎn)。傳統(tǒng)的治療方法以外科手術(shù)切除為主，部分急性單純性闌尾炎可采取保守治療。目前隨著消化治療內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，內(nèi)鏡技術(shù)已突破黏膜至漿膜、由被動(dòng)轉(zhuǎn)主動(dòng)、從單一學(xué)科向多學(xué)科并向微創(chuàng)治療快速發(fā)展。2012年，Liu 等［3］受ERCP 技術(shù)原理的啟發(fā)，采取內(nèi)鏡下闌尾支架置入術(shù)治療急性單純性闌尾炎患者獲得成功，并受到國(guó)內(nèi)外同行的關(guān)注。為緊跟國(guó)內(nèi)外發(fā)展前沿，開(kāi)拓內(nèi)鏡治療的范疇，優(yōu)化醫(yī)療資源，造福于患者，本院于2013年開(kāi)展了該項(xiàng)技術(shù)并對(duì)其臨床應(yīng)用進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)及分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3～9月本科所收治急性闌尾炎患者7例，其中男3例，女4例，年齡20～58 歲，平均36.9 歲。符合以下條件：（1）發(fā)病時(shí)間小于48 h；（2）臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹或急性發(fā)作性右下腹疼痛；（3）右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，可伴有反跳痛；（4）體溫小于39.0℃；（5）白細(xì)胞（WBC）＜20 ×109／L；（6）生命體征穩(wěn)定：呼吸平穩(wěn)（16～24次／min）、脈搏有力（60～110次／min）、血壓正常（90～140／60～90 mm Hg）；（7）既往無(wú)心、肺、腦、腎、肝慢性病史；（8）闌尾超聲未提示闌尾周?chē)鼔K或積氣；（9）腹部立位X 線片未見(jiàn)膈下游離氣體；（10）排除急性胰腺炎、泌尿系結(jié)石、婦科急癥等急腹癥情況（表1）。經(jīng)醫(yī)患溝通后，患者知情同意行內(nèi)鏡下闌尾支架置入治療并簽署知情同意書(shū)。該技術(shù)已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 儀器及耗材 電子結(jié)腸鏡（Olympus PCF-260jl，Olym-pus，Japan）、造影導(dǎo)管（Boston 5.5F，Boston Scientific，美國(guó)）、黃斑馬導(dǎo)絲（Boston 0.035，Boston Scientific，美國(guó)）、透明帽（Olympus D-201-11804，Olympus，日 本）、一 體 式 塑 料 支 架（Boston 5F7CM／7F5CM／7F7CM，Boston Scientific，美國(guó)）、造影劑（碘伏醇∶生理鹽水＝1∶1）。

1.3 方法 患者術(shù)前禁食水，常規(guī)行腸道準(zhǔn)備：生理鹽水3000 m L 分2～3 次高位清潔灌腸，術(shù)前2h 至術(shù)后48h 使用頭孢米諾加甲硝唑抗感染治療。內(nèi)鏡操作步驟見(jiàn)圖1A～D：（1）進(jìn)鏡后反復(fù)沖洗回盲部，暴露闌尾開(kāi)口；（2）觀察闌尾開(kāi)口處糞石、腫脹、溢膿、出血情況；（3）使用透明帽將闌尾瓣推至一側(cè)以有效暴露闌尾開(kāi)口；（4）在造影管引導(dǎo)下將導(dǎo)絲置入闌尾開(kāi)口，注入碘伏醇造影顯像；（5）甲硝唑反復(fù)沖洗；（6）置入一體式塑料支架，引流炎癥分泌物，繼續(xù)予甲硝唑沖洗。術(shù)后觀察患者腹痛、發(fā)熱、排便等情況，并復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，2 周后復(fù)查腸鏡、行內(nèi)鏡下闌尾支架取出術(shù)。

表1 闌尾炎患者臨床癥狀體征及輔助檢查表現(xiàn)

圖1 急性闌尾炎患者內(nèi)鏡下支架置入術(shù)中及術(shù)后半個(gè)月情況

2 結(jié) 果

在7例患者中，4例患者成功置入闌尾支架并引流，見(jiàn)圖圖1A～D，術(shù)后患者腹部疼痛均明顯緩解，WBC及中性粒細(xì)胞水平在術(shù)后24～48 h恢復(fù)正常，術(shù)后無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥，總住院時(shí)間3～4 d。出院后半個(gè)月2例患者返院順利行闌尾支架取出術(shù)，見(jiàn)圖1E、F，術(shù)中見(jiàn)闌尾開(kāi)口黏膜光滑，無(wú)充血水腫及炎癥分泌物溢出，2例患者支架自行脫出，復(fù)查見(jiàn)闌尾開(kāi)口形態(tài)正常。連續(xù)隨訪8～15 個(gè)月，其中3 號(hào)患者于支架術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)，并至普外科行手術(shù)治療，術(shù)后診斷為急性化膿性闌尾炎。另3例患者因內(nèi)鏡下插管不成功未行闌尾支架置入術(shù)，其中2例當(dāng)日轉(zhuǎn)普外科行手術(shù)治療，術(shù)后均診斷為急性化膿性闌尾炎，另1例患者堅(jiān)持保守治療，并于入院第2 天自動(dòng)出院，見(jiàn)表2。

表2 闌尾炎患者術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸及隨訪情況

3 討 論

急性闌尾炎是由多種致病因素造成闌尾的炎性改變，作為最常見(jiàn)的急腹癥之一，及時(shí)的診斷、治療是其預(yù)后的重要影響因素。早在100年前，闌尾切除術(shù)已開(kāi)始作為治療急性闌尾炎的主要手段，現(xiàn)已由開(kāi)腹闌尾切除術(shù)發(fā)展至腹腔鏡下闌尾切除術(shù)［2］，療效肯定，但其術(shù)后并發(fā)癥，諸如出血、切口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、腸瘺等發(fā)生率累計(jì)高達(dá)11%［5-6］。另一方面，闌尾具有豐富的淋巴組織，參與機(jī)體的免疫功能，它擔(dān)負(fù)著機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫兩大功能，最新研究成果證實(shí)，闌尾還具有分泌細(xì)胞的功能，能分泌多種物質(zhì)和各種消化酶，以及促使腸管蠕動(dòng)的激素和與生長(zhǎng)有關(guān)的激素等，并能調(diào)節(jié)腸道菌群平衡［7-8］，研究者們提出應(yīng)嚴(yán)格把握闌尾切除指征，勿輕易行外科手術(shù)切除。因此對(duì)于急性闌尾炎的非手術(shù)治療仍具有一定的地位。

急性闌尾炎的發(fā)病機(jī)制目前存在3 種學(xué)說(shuō)：（1）神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)認(rèn)為神經(jīng)調(diào)節(jié)的失調(diào)導(dǎo)致闌尾壁肌肉和血管的反射性痙攣，是闌尾腔梗阻和血供障礙、隨之出現(xiàn)細(xì)菌感染。（2）闌尾腔梗阻學(xué)說(shuō)認(rèn)為闌尾腔機(jī)械性完全或不完全性梗阻，導(dǎo)致腔內(nèi)壓力增高，影像闌尾壁血運(yùn)障礙，繼以發(fā)生細(xì)菌感染。（3）細(xì)菌感染學(xué)說(shuō)認(rèn)為闌尾本身是污染臟器，當(dāng)黏膜局部受損，局部細(xì)菌即可侵入闌尾壁發(fā)生感染；闌尾外感染如上呼吸道感染，細(xì)菌經(jīng)血流循環(huán)到達(dá)闌尾而激發(fā)感染。上述學(xué)說(shuō)的核心點(diǎn)就在于闌尾腔梗阻，故基于ERCP 技術(shù)用于解除膽道梗阻的原理，Liu等［3］采用了內(nèi)鏡下逆行支架置入術(shù)治療急性單純性闌尾炎，通過(guò)充分引流闌尾腔內(nèi)的炎癥分泌物，降低闌尾腔的壓力，從而阻止腔內(nèi)高壓導(dǎo)致的闌尾缺血、壞死，以達(dá)到治療目的。

本科對(duì)近期收治的7例急性闌尾炎患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下治療，其中4例獲得顯著療效，但仍有3例插管未獲成功。分析總結(jié)有以下幾點(diǎn)原因：（1）術(shù)前對(duì)闌尾炎的程度判斷欠準(zhǔn)確，其中5例患者闌尾超聲并無(wú)典型改變，而在結(jié)腸鏡下，急性闌尾炎主要表現(xiàn)為闌尾開(kāi)口處充血水腫、散在糜爛、附著點(diǎn)片狀黃白色分泌物［9］，有時(shí)可見(jiàn)膿性分泌物自行排出，典型者可以觀察到糞塊阻塞闌尾開(kāi)口［10-11］，但闌尾腔內(nèi)及腔外情況無(wú)法判定，難以準(zhǔn)確鑒別急性單純性闌尾炎及化膿性闌尾炎；（2）插管成功與否與闌尾解剖位置密切相關(guān)，徐金木等［12］統(tǒng)計(jì)6077例中國(guó)人闌尾，其中回腸前位27.2%，盲腸后位23.4%，盲腸內(nèi)位18.7%，回腸后位12.0%，盲腸外位8.2%，盲腸前位4.5%，盲腸下位3.8%，回腸下位1.7%，若闌尾根部位置與開(kāi)口處所形成角度過(guò)小，導(dǎo)管及導(dǎo)絲將無(wú)法順利插入管腔，此現(xiàn)象與闌尾腫脹程度并不相平行，由于術(shù)前無(wú)法準(zhǔn)確了解闌尾解剖位置，故插管受到制約；（3）術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，置入闌尾支架雖能暫時(shí)解除闌尾管腔梗阻，但根據(jù)闌尾炎發(fā)病機(jī)制所描述，患者可能再次出現(xiàn)糞石嵌頓、闌尾局部或遠(yuǎn)處細(xì)菌感染及神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致闌尾炎反復(fù)發(fā)作形成慢性闌尾炎；（4）化膿性闌尾炎能否作為闌尾支架置入術(shù)的適應(yīng)證尚無(wú)定論，本研究顯示1號(hào)患者闌尾開(kāi)口高度水腫、見(jiàn)糞石嵌頓及膿性分泌物流出，其置入支架后同樣獲得顯著療效，但此類(lèi)情況下闌尾壁通透性及組織脆性較高，易并發(fā)出血及穿孔，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。

綜上所述，與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下闌尾支架置入術(shù)保留了闌尾解剖結(jié)構(gòu)的完整及潛在的生理功能，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短、操作快捷、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，是治療急性闌尾炎的有效手段，但在手術(shù)指征的把握、操作技巧及防止復(fù)發(fā)等方面尚不完善，需大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究以科學(xué)評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。

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