大腸息肉癌變相關危險因素分析＊

于曉娜，邵順子，沈才飛，張昊翔，王 璞，夏一菊，李靖文，張安然，徐 胤，彭貴勇，房殿春

（第三軍醫大學西南醫院消化科，重慶400038）

大腸癌為世界范圍內的常見惡性腫瘤，近年其發病率不斷攀升，在男性中已超越胃癌位列第3 位，女性中超越宮頸癌位列第2 位，其位列癌癥死因中的第4 位［1］。居我國癌癥防控辦公室統計，我國大腸癌的發病率為29.44／10 萬，居所有惡性腫瘤第3位，病死率為14.23%，據所有惡性腫瘤的第5位［2］。多數大腸癌的發生經歷了息肉-腺瘤-癌變的系列演化過程，一般認為由息肉發展為大腸癌需10～15年的時間［3］。研究表明，通過結腸鏡檢查及時發現息肉并行內鏡下治療，可阻止腺瘤癌變的演化過程，明顯降低大腸癌的發生率［4-5］，因此推薦對結腸腺瘤患者常規行結腸鏡檢查進行監測［6-7］。但對所有大腸腺瘤患者進行監測無疑增加患者的負擔和內鏡的工作量，因此探索腺瘤癌變的相關因素以提高內鏡監測的效率尤為必要［8］。為此本研究分析了本院2003～2012年行結腸鏡檢查并經病理證實為大腸息肉的臨床和病理特點，探討了大腸腺瘤癌變的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2003～2012年的結腸鏡檢查資料，腸鏡檢查共計75084例，其中息肉患者14806例，有完善病理結果的結直腸息肉患者6334例。男3776例（59.61%），女2558例（40.39%），男女比例為1.48∶1；年齡2～93歲，平均（53.99±13.28）歲；單發4011例（63.32%），多發2323例（36.68%）；左半結腸分布息肉患 者4426例（69.88%），右 半結腸分布息肉患者1030例（16.26%），全腸道分布息肉患者878例（13.86%）；息肉最小0.1cm ×0.1cm，最大5.0cm ×8.0 cm，直徑＜1.0 cm者3625例（57.23%），1.02.0 cm 779例（12.30%），＞2.0 cm 1930例（30.47%）。病理組織學類型屬炎性增生性息肉2031例（32.07%），管狀腺瘤2778例（43.86%），管 狀 絨 毛 狀 腺 瘤959例（15.14%），絨 毛 狀 腺 瘤543例（8.57%），鋸齒狀腺瘤23例（0.36%），其中伴有低級別上皮內瘤變963例，高級別上皮內瘤變243例，癌變905例。

1.2 方法 所有患者行常規結腸鏡檢查，腸鏡型號為Olympus CF-Q160AI、CF-Q240AI、CF-Q260AI，并備有高頻電發生器、電凝電切圈套器及活檢鉗等。腸鏡檢查發現息肉后鉗取多點組織或整息肉切除，及時用10%甲醛固定送病理科，行石蠟包埋，蘇木素-伊紅（HE）染色，病理形態學觀察，按WHO診斷標準復查切片。

1.3 排除標準 排除遺傳性非息肉性大腸癌、家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸病和資料不完整患者。

1.4 息肉部位判斷標準 右半結腸息肉是指脾曲近側的結腸的息肉，左半結腸息肉是指位于脾曲（包括脾曲）遠端的息肉。

1.5 息肉分類 采用當前國內外較廣泛應用的以Morson 的息肉組織學分類為基礎的分類方法，把大腸息肉分為炎癥性和腫瘤性，腫瘤性息肉統稱為腺瘤，分為管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤。

1.6 統計學處理 將2003～2012年本院結腸鏡檢查報告用Excel 軟件建立數據庫，采用SPSS13.0 軟件分析有病理結果的結直腸息肉患者的發病年齡、性別、息肉部位分布、大小、單多發比例、病理組織學類型、上皮內瘤變和癌變情況及其相互關系。對計量資料采用±s表示；對計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜2 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 6334例大腸息肉部位分布與性別和年齡的關系 由表1 可知，女性患者右半結腸息肉和左半結腸息肉的檢出率均明顯高于男性患者（χ2＝19.745，α＝0.05，P＝0.000；χ2＝4.873，α＝0.05，P＝0.027），而男性全腸道息肉的檢出率明顯高于女性患者（χ2＝58.926，α＝0.05，P＝0.000）。各年齡段右半結腸息肉檢出率任意兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.0083），左半結腸息肉檢出率在1、2 組間，1、3 組間差異有統計學意義（χ2＝14.941，α＝0.0083，P＝0.000；χ2＝21.689，α＝0.0083，P＝0.000），而全結腸息肉檢出率隨著年齡的增長，除3、4 組間外（χ2＝1.530，α＝0.0083，P＝0.216），余任意兩組間差異均有統計學意義（P＜0.0083）。見表1。

表1 6334例大腸息肉部位分布與性別 和年齡的關系［n（%）］

2.2 6334例息肉患者的性別和年齡與上皮內瘤變、惡變的關系 不同性別患者息肉上皮內瘤變程度和癌變的檢出率差異無統計學意義（χ2＝1.567，α＝0.05，P＝0.211；χ2＝0.677，α＝0.05，P＝0.411）。不同年齡段息肉患者上皮內瘤變程度差異無統計學意義（χ2＝5.695，P＝0.05，P＝0.127），不同年齡段息肉的癌變率隨著年齡增長而增加，各組間的癌變率差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 6334例息肉患者息肉的分布部位與上皮內瘤變、惡變的關系 不同部位分布的息肉患者上皮內瘤變程度差異有統計學意義（χ2＝11.883，α＝0.05，P＝0.003），其中，左半結腸息肉分布患者的上皮內瘤變程度最重，較全腸道息肉分布患者差異有統計學意義（χ2＝9.738，α＝0.0167，P＝0.002），同時左半結腸息肉分布患者的癌變率明顯高于右半結腸息肉分布患者的癌變率（χ2＝9.047，α＝0.0167，P＝0.003）。見表3。

表2 6334例息肉患者的性別和年齡與上皮內瘤變、 惡變的關系［n（%）］

表3 6334例息肉患者息肉的分布部位與上皮內瘤變、 惡變的關系［n（%）］

2.4 6334例息肉患者息肉的大小與上皮內瘤變、惡變的關系 上皮內瘤變程度和癌變的發生率隨著息肉直徑的增大而增高，各組間差異均有統計學意義（P＜0.0161）。見表4。

表4 息肉的大小與上皮內瘤變、惡變的關系［n（%）］

2.5 6334例息肉患者息肉的組織學類型與上皮內瘤變和癌變的關系 炎性增生性息肉腸黏膜上皮內瘤變程度和癌變的檢出率最低，明顯低于其他組織學類型息肉（均P＜0.05）；管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤的癌變率依次升高，各組間差異有統計學意義（均P＜0.05）；鋸齒狀腺瘤性息肉在腺瘤性息肉中癌變率最低，明顯低于絨毛狀腺瘤性息肉的癌變率，差異有統計學意義（χ2＝19.679，α＝0.005，P＝0.00）。見表5。

表5 息肉的組織學類型與上皮內瘤變、癌變的關系［n（%）］

3 討 論

大腸息肉是消化系統常見病，與大腸癌的發生關系密切。文獻報道進行結腸鏡檢查的患者大腸息肉的檢出率差別較大，為7.4%～52.5%［9］，可能與地區、種族、檢測方法和技巧的不同有關。Kim等［10］的研究表明，結腸息肉檢出率為17.9%，而本研究中大腸息肉的檢出率為19.72%，與Kim等的研究結果相近。本研究中納入大腸息肉患者6334例，好發年齡為45～74 歲，占70.73%。Park 等［11］認為男性是高危腺瘤發病的危險因素，可能與男性吸煙、飲酒較多、精神壓力大等有關。本組男性患者息肉檢出率明顯高于女性，其比值為1.48∶1.00，與文獻報道的結果一致。本研究顯示大腸息肉中腺瘤性息肉比例最高，其中尤以管狀腺瘤居多，亦與文獻報道結果一致。

大腸癌可以在大腸各個部位發生。國外研究表明，隨著患者年齡的增長大腸癌發生部位有從左半結腸向右半結腸移位的趨勢［12］，與之相符的是大腸腺瘤的發生部位亦呈現相同趨勢［13］，但亦有持不同意見者。本組資料表明，左半結腸息肉檢出率在44 歲以下人群中明顯高于45～59、60～74 歲人群，右半結腸息肉檢出率任意兩年齡段間比較無明顯差別，未能證實隨著患者年齡的增長大腸癌發生部位有從左半結腸向右半結腸移位的結論。而全腸道息肉的檢出率隨著年齡的增長明顯增加，提示隨著患者年齡的增長不但息肉的數量增加，在腸道分布的范圍亦明顯增大。文獻報道不同國家息肉發生的解剖學部位有很大不同，本研究顯示各個年齡段的息肉分布均以左半結腸為多，這與大腸癌的好發部位相一致，這可能與腸道內容物在該腸段滯留時間過長，腸道中的滯留物質長時間刺激腸道上皮有關。本組進一步分析息肉部位與性別的關系發現，女性右半和左半結腸息肉的發生率明顯高于男性，而男性全腸道息肉的檢出率明顯高于女性，提示男性大腸息肉發生的數目多，分布范圍廣。

多數大腸癌的發生是一個系列演變的過程，包括結腸上皮的增生、腺瘤的形成、最后演變成浸潤性癌。通過內鏡下切除腺瘤，終止腺瘤癌變過程，可預防大腸癌的發生［14］，而大腸息肉發生率高，探討哪些病變更容易癌變對指導臨床治療有重要意義。作者通過分析了息肉患者的性別與上皮內瘤變和癌變關系發現，男性和女性息肉上皮內瘤變和癌變率差異均無統計學意義（P＞0.05），提示息肉的癌變情況與性別無明顯相關。分析息肉患者年齡與上皮內瘤變和癌變的關系發現，隨著年齡的增加息肉的上皮內瘤變率及其癌變率明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.01）。分析息肉部位與上皮內瘤變和癌變的關系發現，左半結腸息肉的腸黏膜上皮內瘤變癌變程度最重，同時其癌變的發生率明顯高于右半結腸（P＜0.0167），以上結果提示患者的年齡越大癌變率越高，左半結腸息肉有更高的癌變危險性。

腺瘤的生長是一個緩慢的發展過程，文獻報道腺瘤大小與上皮內瘤變和癌變的發生率相平行［15］。作者通過分析患者息肉的大小與上皮內瘤變和癌變的關系發現，息肉直徑越大其上皮內瘤變和癌變發生率越高，直徑小于1 cm息肉的癌變率為0.03%，直徑1～2 cm息肉的癌變率為5.65%，而直徑大于2 cm的息肉癌變率高達46.11%，各組間差異均有統計學意義（P＜0.0167）。本研究認為，對于直徑小于1 cm的息肉，特別是直徑小于0.5 cm的息肉，癌變率極低，有自然消退的可能［15］，可采用內鏡隨訪的方法，而對于直徑大于或等于1 cm的息肉應立即行內鏡下切除，以防癌變的發生。

大腸息肉在組織學上可分為腺瘤（腫瘤性）和增生性（非腫瘤性）［16］。本研究通過分析患者息肉的組織學類型與上皮內瘤變和癌變的關系發現，增生性息肉的癌變率極低，僅為0.05%，腺瘤性息肉的上皮內瘤變和癌變發生率均明顯高于增生性息肉。在腺瘤性息肉中，以絨毛狀腺瘤癌變率最高，為51.57%，其次為管狀絨毛狀腺瘤，為25.65%，再次為管狀腺瘤，為14.65%，經統計學分析，各組間的癌變率差別有統計學意義（P＝0.000），提示腺瘤中絨毛成分越多其癌變率越高。大腸鋸齒狀腺瘤性息肉被認為是增生性息肉的范疇，屬良性病病變，在結腸癌的發生中不起重要作用［17］。但近年研究研究認為，鋸齒狀腺瘤性息肉是一種侵襲增生性息肉，亦屬結腸癌的癌前病變［18］。本文納入6334例息肉，鋸齒狀腺瘤性息肉23例，占0.36%，其中4例（17.39%）有輕度上皮內瘤變，1例癌變，癌變率為4.35%，提示大腸鋸齒狀腺瘤性息肉也可以癌變，應屬癌前病變范疇。

綜上所述，本文分析了本院近10年期間經結腸鏡檢查檢出的息肉情況及癌變的相關因素。息肉的檢出率為的19.72%，檢出部位主要位于左半結腸，未發現隨年齡增長息肉由左半結腸移位到右半結腸的趨勢。增生性息肉癌變率極低，可通過內鏡隨訪。與癌變相關的因素有年齡、息肉部位、大小和組織學類型有關。對于患者年齡大于45 歲，位于左半結腸、直徑大于或等于1 cm的腺瘤性息肉，應積極進行內鏡下切除，以防止大腸癌的發生。

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