3種無創檢查在前列腺癌初篩診斷中的應用價值

曹 曙，胡衛列△，韓立新，曹惠霞

（廣州軍區廣州總醫院：1．泌尿外科；2．磁共振室，廣州510000）

在西方國家，前列腺癌作為最常見的男性惡性腫瘤，在惡性腫瘤中具有最高的發病率及第3高的死亡率［1］。中國前列腺癌發病率雖遠低于西方國家，但伴隨人口總數增長、人口老齡化顯現及人們生活習慣改變，其發病率及死亡率均逐年上升［2］。前列腺穿刺活檢作為臨床診斷金標準，卻受并發癥、操作水平等制約，存在陽性率不高的問題。直腸指檢（direct rectal examination，DRE）、經直腸超聲檢查（transrectal ultra-sonography，TRUS）及多參數磁共振檢查（multiparametric magnetic resonance imaging，MP-MRI）仍是診斷前列腺癌的重要方法。本研究回顧分析113例臨床疑似前列腺癌患者的檢查數據，探討3種無創檢查方法診斷前列腺癌的應用價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年6月至2013年6月本院收治的疑似前列腺癌患者113例。臨床癥狀有進行性排尿困難、急性尿潴留、尿頻、無痛性肉眼血尿、夜尿增多等表現，前列腺特異性抗原（prostate-specificantigen，PSA）均大于4 ng／mL。每例患者均依次接受DRE、TRUS及MP-MRI檢查，后在系統10針穿刺法的基礎上結合MP-MRI所示可疑區域有重點地行經直腸前列腺穿刺活檢。其中，由穿刺活檢及前列腺電切術等病理檢查確診前列腺癌51例，年齡52～85歲，平均（65．5±7．4）歲。其中PSA處于PSA 4．0～10．0 ng／mL的灰區前列腺癌18例。經穿刺活檢或前列腺電切術后病理檢查確診為前列腺增生62例，年齡45～81歲，平均（60．2±9．4）歲。國際前列腺癥狀評分（IPSS）為14～33分，平均20．9分。

1．2 診斷方法

1．2．1 DRE 由2名泌尿外科醫師共同完成，明確前列腺大小、質地、是否有結節等。符合下列情況擬診前列腺癌：（1）前列腺質地變硬；（2）前列腺表面不光滑，觸及結節、包塊。

1．2．2 TRUS 由超聲科采用寬頻直腸探頭彩超儀（頻率為6．95 MHz）進行，觀察前列腺體積、形態及其內部回聲表現、包膜連續性、血流分布等情況。符合以下情況擬診前列腺癌：（1）前列腺內異常低回聲結節；（2）彩色血流圖見前列腺內血流增多，局部血流特征改變；（3）前列腺包膜連續性中斷。

1．2．3 MRI 由院磁共振室使用GE 3．0T HDx T MRI掃描儀依次完成T2加權成像、彌散加權成像及動態對比增強掃描，數據由美國GE公司A W4．5工作站完成分析，2名副主任醫師共同閱片。符合下列情況擬診前列腺癌：（1）T2加權圖像上外周帶內低信號結節，一側或部分外周帶呈低信號；（2）彌散增強序列圖像上出現異常高信號區伴ADC明顯下降；（3）動態對比增強圖像上表現“快進快出”區域。

1．3 統計學處理 采用SPSS13．0軟件包處理數據，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 3種無創檢查對113例患者的診斷結果 在113例前列腺癌疑似患者中，DRE的靈敏度為33．3%，特異度為88．7%；TRUS的靈敏度為62．7%，特異度為67．7%；MP-MRI的靈敏度為86．3%，特異度為83．9%。進一步χ2檢驗后發現在診斷前列腺癌方面，3組間兩兩比較差異均具有統計學意義（P＜0．05），可認為MP-MRI靈敏度最高，TRUS特異度最低。見表1。

表1 3種無創檢查對所有疑似前列腺癌患者的 診斷結果比較［n（%）］

2．2 3種無創檢查對PSA灰區疑似前列腺癌患者的診斷結果 在PSA4．0～10．0 ng／mL的PSA灰區疑似前列腺癌患者中診斷前列腺癌，DRE的靈敏度為27．8%，特異度為86．5%；TRUS的靈敏度為44．4%，特異度為59．5%；MP-MRI的靈敏度為77．8%，特異度為81．1%。經χ2檢驗，3組間兩兩比較，差異均具有統計學意義（P＜0．05），可認為在PSA灰區前列腺癌診斷中，同樣MP-MRI靈敏度最高，TRUS特異度最低。見表2。

2．3 3種無創檢查對穿刺活檢在PSA灰區前列腺癌診斷中的補充作用 18例PSA灰區前列腺癌中穿刺活檢假陰性6例，其診斷陽性率為66．7%。而穿刺基礎上，聯合DRE診斷陽性率為66．7%［（12＋0）／18］；聯合TRUS診斷陽性率為72．2%［（12＋1）／18］；聯 合MP-MRI診 斷 陽 性 率 則 高 達88．9%［（12＋4）／18］。見表3。

表2 3種無創檢查對PSA灰區疑似前列腺癌患者的 診斷結果比較［n（%）］

表3 3種無創檢查對穿刺活檢在PSA灰區前列腺癌 診斷中的補充作用（n）

3 討 論

PSA、PSA密度和f PSA／t PSA等指標廣泛應用于臨床，以提高前列腺癌早期診斷率。但受炎癥、增生等因素干擾，PSA檢查診斷前列腺癌，特別是診斷PSA 4．0～10．0 ng／mL的PSA灰區前列腺癌的敏感度和特異度并不令人滿意［3］。而前列腺穿刺活檢陽性率也有待進一步提高。因此，DRE、TRUS及MP-MRI等無創檢查對前列腺癌的臨床診斷仍具重要價值。

DRE操作簡便，可發現較大腫瘤，有助于前列腺癌的診斷和分期。文獻指出單用DRE診斷前列腺癌漏診率為48%～85%［4］。本研究113例患者中，DRE的漏診率為66．7%，靈敏度僅33．3%。而18例灰區前列腺癌患者中，漏診率更高達72．7%，靈敏度27．8%。高漏診率可能與腫瘤起源于前列腺中央帶或移行帶、腫瘤體積小等因素相關。

TRUS可顯示前列腺內結構、血流變化，精確測量前列腺和腫瘤體積。文獻報道單用TRUS確診率約60%，漏診率40%［5］。本研究中，針對所有疑似前列腺癌患者，TRUS靈敏度為62．7%，特異度為67．7%，漏診率37．3%；而診斷PSA灰區前列腺癌，TRUS的漏診率上升至55．6%，靈敏度、特異度均較前明顯下降。分析其原因可能與前列腺癌結節超聲表現不典型及超聲醫師操作水平等相關。

目前，MRI憑借無創性及多參數多序列成像能力被認為是前列腺癌最佳影像學診斷技術。它軟組織分辨率高，可清晰顯示前列腺各分區解剖結構及包膜，能明確腫瘤位置、大小和向外侵襲等情況。常規T2加權成像對外周帶腫瘤敏感性高，卻難以檢出發生于中央腺體的腫瘤［6］。近年來，隨著彌散加權成像、體素內無規則運動核磁成像及動態對比增強成像等MRI功能成像技術的加入，其診斷能力也不斷提高［7-9］。本研究中，MP-MRI表現出令人滿意的檢測效能。單獨使用MPMRI診斷前列腺癌，靈敏度為86．3%，特異度為83．9%，漏診率僅為13．7%。PSA灰區前列腺癌的診斷中，其靈敏度仍可達77．8%，特異度81．1%。而在穿刺活檢基礎上，聯合運用MP-MRI可使灰區前列腺癌的診斷符合率由單用穿刺活檢的66．7%升至88．9%。MP-MRI的各項檢測數據都明顯優于DRE及TRUS。聯合穿刺活檢及MP-MRI，將有效提高前列腺癌特別是灰區前列腺癌診斷率，減少漏診、誤診的發生。分析其原因可能與以下幾點相關：（1）高信噪比的3．0T MRI掃描，配合多種MRI功能成像技術，增強了鑒別前列腺良、惡性疾病的能力；（2）前列腺癌多發于MRI敏感性最高的外周帶；（3）作為一個小樣本研究，且大部分采用穿刺活檢病理結果作為標準，可能遺漏一些微小的腫瘤病灶。當然，MP-MRI不僅能清楚顯示腫瘤的位置、體積和侵襲情況，還能獲取表觀擴散系數ADC和彌散系數D等可評估腫瘤惡性程度的參數［10-11］。因此，MP-MRI不僅有助于前列腺癌的診斷和分期，還有助于對其惡性程度和預后的評估。另外，國外報道稱運用MRI引導經直腸前列腺穿刺活檢，可提高穿刺活檢的陽性率［12］。

DRE、TRUS及MP-MRI等無創檢查具有簡便易行、可重復等優點。其中，MP-MRI在診斷前列腺癌診斷中表現出了高檢測效能。雖然尚不能代替穿刺活檢，但是其聯合穿刺活檢使用則可明顯提高前列腺癌特別是PSA灰區前列腺癌的確診率，減少漏診、誤診的發生。

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