5種清潔手術圍術期預防用抗菌藥物干預效果分析＊

向鳳玲，黃道秋，賴登祥，周 余

（重慶三峽中心醫院醫務部 404000）

近年來，對常用抗菌藥物耐藥細菌引起的嚴重感染已成為全球關注的健康問題［1］。清潔手術圍術期預防感染用藥歷來是抗菌藥物臨床應用管理的重點，也是監控的難點［2］。衛生部將各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性使用抗菌藥物作為核心條款納入《三級綜合醫院評審實施細則》（2011年版）［3］。本院將抗菌藥物管理納入“一把手”工程，積極采取系列干預措施，各項監測指標均達衛生部標準。作者對干預前后本院5種清潔手術（甲狀腺手術、乳腺手術、閉合性骨折手術、疝氣修補術、下肢靜脈曲張手術）圍術期預防使用抗菌藥物的情況進行了分析。現將干預效果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 抽取本院2010年8月至2011年8月甲狀腺手術、乳腺手術、閉合性骨折手術、疝氣修補術、下肢靜脈曲張手術的全部出院病例438例作為干預前組，2011年10月至2012年10月以上5種清潔手術病例470例作為干預后組，兩組病例均排除術前已存在感染者。

1．2 方法

1．2．1 調查方法 采用回顧性調查方式，對每例病例逐項填寫《Ⅰ類清潔切口抗菌藥物使用情況調查表》，對用藥適應證、給藥時機、抗菌藥物名稱、用法用量、療程、聯用、切口感染進行統計分析。

1．2．2 干預措施

1．2．2．1 建立健全管理組織機構，層層落實責任 成立抗菌藥物管理工作組，院長任組長，醫務部、感染管理科、藥學部及內外科專家為組員，負責研究決定抗菌藥物專項整治工作中的重要事項，制訂整治方案及持續改進的相關措施。在醫務部成立合理用藥辦公室，一名副主任專職負責抗菌藥物的日常管理工作。各臨床科室成立抗菌藥物管理工作小組，負責督促本科室抗菌藥物臨床的合理應用。科主任為臨床科室的第一責任人，與院長簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。醫院質量與安全管理委員會將抗菌藥物的合理應用作為科室目標考核的指標之一，是科室評優評先及科主任績效考核的參考依據，并與臨床醫師醫德醫風考核和晉升職稱掛鉤。

1．2．2．2 完善抗菌藥物各項管理制度，建立健全技術支撐體系 結合醫院實際，制訂《抗菌藥物臨床應用管理實施辦法》、《外科手術抗菌藥物預防使用管理規范》、《抗菌藥物分級管理制度》、《圍術期預防性使用抗菌藥物管理規定》、《抗菌藥物遴選和定期評估制度》、《抗菌藥物臨床應用獎懲規定》、《抗菌藥物臨床應用考核細則》、《普通外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》等規章制度，為合理、規范使用抗菌藥提供制度保障及技術支撐。根據衛生部合理應用抗菌藥物的有關規定，制訂本院圍術期患者預防使用抗菌藥物合理性評價標準及抗菌藥物預防性應用方案，見表1、2。

表1 圍術期患者預防用抗菌藥物合理性評價標準

表2 常見清潔手術抗菌藥物預防性應用方案

1．2．2．3 全員培訓與考核 采取院內講座與科室業務學習相結合，重點培訓衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》、抗菌藥物合理應用的有關規定、抗菌藥物作用機制、用藥指征、不良反應及其防治、外科常見清潔手術抗菌藥物應用方案及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令84號）等，人人參與培訓，人人考核過關。轉變手術常規使用抗菌藥物的意識，提高合理使用抗菌藥物的水平。

1．2．2．4 多部門聯合監管、加大處罰力度 信息管理中心配置臨床用藥監測軟件，全面監測合理用藥的各項指標，實現了藥物臨床應用監測的自動化、信息化；醫務部制訂術前評估制度，要求臨床醫師術前必須對患者的一般情況、病情進行充分的評估，找出高危因素；合理用藥辦公室、醫療質量督查室每月組織專家對清潔手術圍術期的預防用藥進行督查、排名、公示。對不合理使用的科室和個人誡勉談話、通報批評，并給予經濟處罰，對嚴重者停止處方權。護理部規定術前預防用抗菌藥物由手術室護士執行，保障合理給藥時機，加強護理人員的培訓，提高病房管理、圍術期管理的水平；麻醉科、手術室、消毒供應科加強手術間、無菌物品的管理，為手術創造無菌條件；感染管理科加強消毒隔離、手衛生、衛生學監測等管理；微生物免疫科根據藥敏情況每月公示耐藥情況；藥學部臨床藥師加強臨床科室合理用藥的指導；特殊病例，醫務部、藥學部、感染科多學科聯合會診，共同制定抗菌藥物使用方案；多措并舉，從各個環節把關，嚴格落實清潔手術預防用抗菌藥物的各項規定。

1．3 統計學處理 采用SPSS19．0軟件進行統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗，以P＜0．01為差異有統計學意義。

2 結 果

干預前清潔手術438例患者中有433例使用抗菌藥物，干預后清潔手術470例患者中有139例使用抗菌藥物。見表3～6。

表3 干預前后清潔手術預防用抗菌藥物使用情況比較［n（%）］

表4 干預前后清潔手術抗菌藥物給藥時機與療程情況比較［n（%）］

表5 干預前后清潔手術預防用抗菌藥物 品種選擇比較［n（%）］

續表5 干預前后清潔手術預防用抗菌藥物 品種選擇比較［n（%）］

表6 干預前后清潔手術人均抗菌藥物使用費用（元）

3 討 論

3．1 抗菌藥物品種選擇 為預防術后切口感染，應選擇能覆蓋大多病原菌的抗菌藥物［4］。正確合理選用抗菌藥物是提高療效，降低不良反應，減少或減緩細菌耐藥性發生的關鍵。從表3可以看出，干預前，廣譜青霉素加酶抑制劑使用較多，頭孢菌素第1代使用率較低。通過干預，抗菌藥物的選擇改變明顯，選用費用較低的1、2代頭孢類藥物的比例逐漸增大。手術部位最常見的病原菌為葡萄球菌，其次是腸道桿菌，皮膚攜帶的致病菌多數為革蘭陽性球菌，原則上應選擇相對廣譜、療效肯定、安全及價格低廉的抗菌藥物，頭孢菌素符合上述條件。干預后用藥種類減少，品種選擇趨于合理，符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》和2009年衛生部醫管司《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征求意見稿）》的規定。

3．2 抗菌藥物的使用率 抗菌藥物的預防性應用在外科領域中占有重要地位，合理應用抗菌藥物對于降低手術后感染率和減少耐藥菌的產生十分重要［5］。衛生部抗菌藥物使用的管理規定中強調，清潔手術原則上不得預防性使用抗菌藥物（伴有高危因素的患者除外），預防使用抗菌藥物比例不超過30%。高危因素是指手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者；異物植入手術；高齡、腫瘤、糖尿病、免疫缺陷者等高危人群。從表4可以看出，干預前，不合理使用現象非常普遍，究其原因，主要是對抗菌藥物應用指征掌握不嚴，多憑臨床經驗、用藥習慣和藥品推銷員的介紹用藥［6-7］。通過干預，未用藥比例顯著提高，無適應證用藥比例明顯降低（P＜0．01），用藥的合理水平明顯提高。

3．3 聯合用藥 聯合用藥差異顯著。通過干預，嚴格控制聯合用藥指征，單聯用藥率明顯提高，多聯用藥率明顯下降，并未發生因未聯合用藥而導致切口感染，二者比較差異有統計學意義（P＜0．01）。由此可見，不恰當的聯合用藥不會起到期望的療效，反而會加重患者的不良反應和醫療負擔，甚至因為拮抗作用減弱療效，因此臨床在選擇聯合用藥時需要慎重考慮，嚴格掌握適應證［8］。

3．4 給藥時機 本院規定術前預防用抗菌藥物由手術室護士執行，在切皮前0．5～2．0 h或在誘導麻醉時給藥，保障合理給藥時機，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅污染手術野細菌的藥物濃度。干預前0．5～2．0 h給藥率為17．7%，干預后給藥時機的合理率為100．0%，二者比較差異有統計學意義（P＜0．01）。

3．5 用藥療程 本院常見手術預防用抗菌藥物方案中要求，Ⅰ類切口手術患者預防性使用抗菌藥物時間不超過24 h，手術時間較短（＜2 h），術前用藥一次即可，個別情況可延長至48 h。干預前，平均用藥時間為5．6 d，干預后為1．2 d，兩者比較差異有統計學意義（P＜0．01），但并未增加切口感染率。由此可見，術后繼續用藥數次或數天并不能降低切口感染率，反而會增加細菌耐藥及其他不良反應。

3．6 切口感染率 據報道，圍術期抗菌藥物預防性使用無指征或時間過長并不能降低手術部位感染發生率［9］。本院干預前后兩組比較，干預前切口感染率為0．4%，干預后為0．2%，均在正常范圍，且差異無統計學意義（P＞0．05）。干預后組331例未使用抗菌藥物，術后恢復良好，說明過去過分依賴抗菌藥物的經驗用藥是錯誤的，必須嚴格掌握適應證、藥物選擇、給藥時機及持續時間。

3．7 藥品費用 抗菌藥物的不合理應用不僅會引起各種不良反應，而且增加患者和社會的經濟負擔［10］。干預前人均抗菌藥物總費用為1 185．36元，占住院藥品總費用的44．38%，占住院總費用的16．99%；干預后人均抗菌藥物總費用386．51元，占住院藥品總費用的18．44%，占住院總費用的6．21%。本院通過多部門的有效干預，人均抗菌藥物總費用較干預前大幅下降，減輕了患者的經濟負擔。歷來藥品費用是關注的焦點，是醫患矛盾的原因之一，本院地處經濟欠發達的貧困地區，有效降低藥品費用，在一定程度緩解了百姓看病貴的問題，為促進醫患和諧起到了積極的作用。

［1］Slama TG，Amin A，Brunton SA，et al．A clinician′s guideto the appropriate and accurate use of antibiotics：theCouncil for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy（CARAT）criteria［J］．Am J Med，2005，118 Suppl 7A：1S-6S．

［2］廖曉玲，何秋香．758例清潔手術預防感染用藥調查［J］．西南國防醫藥，2011，21（2）：225-227．

［3］衛生部．三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）［Z］．衛醫管發，2011．

［4］中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會．圍手術期預防應用抗菌藥物指南［J］．中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1596．

［5］劉薇，李祿俊，劉霞，等．Ⅰ類切口手術圍術期使用抗菌藥物情況分析［J］．中國醫藥導刊，2010，12（7）：1227-1228．

［6］刁幼華，孫傳良．住院患者抗菌藥物應用分析［J］．重慶醫學，2009，38（9）：1106-1108．

［7］楊曉玲，金桂蘭，徐玉梅，等．外科住院患者抗菌藥物使用調查分析［J］．重慶醫學，2004，33（8）：1258-1260．

［8］Eliopoulos GM，Eliopoulos CT．Antibiotic combinations；Should they be tested？［J］．Clin Microbiol Rev，1988，1（2）：139-156．

［9］夏文松，胡必杰，高曉東，等．政策干預對圍術期抗菌藥物預防性應用的影響［J］．中華醫院感染學雜志，2010，20（12）：1776-1778．

［10］王國俊，鄒榆紅，藍勇．某三甲醫院抗菌藥物使用情況調查［J］．重慶醫學，2010，39（21）：2948-2950．