翼狀胬肉轉(zhuǎn)位術聯(lián)合羊膜移植加繃帶型角膜接觸鏡的療效觀察

羅霽菡，匡 毅，趙 琳

（重慶市中山醫(yī)院眼科 400013）

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，必要時需手術治療，但其復發(fā)率高，本科對2011年1月至12月的66例73眼翼狀胬肉患者分別采取翼狀胬肉轉(zhuǎn)位聯(lián)合羊膜移植術加繃帶型角膜接觸鏡與不加繃帶型角膜接觸鏡處理，比較兩種處理方式的角膜上皮修復速度及術后復發(fā)率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 共有66例73眼，男29例31眼，女37例42眼，患者年齡41～80歲，胬肉生長時間2～30年，胬肉頭部侵入角膜緣2～3 mm 19眼，達到或超過瞳孔緣32眼，復發(fā)性胬肉4眼。分成兩組，試驗組46例51眼，男21例23眼，女25例28眼，行翼狀胬肉轉(zhuǎn)位聯(lián)合羊膜移植術加繃帶型角膜接觸鏡處理；對照組20例22眼，男8例8眼，女12例14眼，行翼狀胬肉轉(zhuǎn)位聯(lián)合羊膜移植術但不加繃帶型角膜接觸鏡處理。病例選擇標準：進行性翼狀胬肉；遮蓋部分或全部瞳孔影響視力；引起散光；作為白內(nèi)障術前的先行治療；影響美觀且有強烈美容要求；復發(fā)性胬肉發(fā)生瞼球粘連或引起復視。排除眼表活動性炎癥，嚴重內(nèi)眼疾病患者。

1．2 方法 術前抗菌藥物眼液滴眼每天4次，1～3 d。采用倍諾喜（鹽酸奧布卡因）滴眼液表面麻醉，試驗組顯微鏡下將胬肉完整剝離，保證角膜光滑無殘留血管及纖維結締組織，沿胬肉體部上下側剪開球結膜將其與鞏膜分離，并剪除其筋膜組織；在胬肉頭部作一褥式縫線，以8-0線將其縫于鼻下方淺層鞏膜上，并觀察患者眼位正位時，內(nèi)眥部無組織堆積，即結扎鞏膜縫線；燒灼暴露的鞏膜表面的粗大血管，取大小合適的羊膜，以10-0線間斷縫合于該處的淺層鞏膜上，以遮蓋暴露的鞏膜組織，術畢佩戴硅水凝膠繃帶型角膜接觸鏡。對照組除了術后不使用繃帶型角膜接觸鏡外，手術方式同試驗組。術后均局部使用左氧氟沙星眼液每天4次，典必殊眼液每天4次，5 d后取繃帶型角膜接觸鏡，7～14 d拆除羊膜縫線。術后2周停用上述眼液，開始使用普拉洛芬眼液每天4次，共2周。

1．3 療效判斷 根據(jù)Prabasawat［1］的描述將術后療效分為4級。1級：手術部位呈正常球結膜外觀。2級：可見新生血管伸向角膜方向，但無纖維組織增生。3級：在2級基礎上出現(xiàn)纖維組織增生，但未侵入角膜。4級：纖維組織增生侵入角膜。其中4級即認定為翼狀胬肉復發(fā)。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

觀察角膜上皮修復速度，試驗組平均3．53 d，對照組平均5．77 d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。術后隨訪1年，試驗組3級及3級以下患者44例49眼，4級患者2例2眼，復發(fā)率為3．92%，對照組3級及3級以下患者19例21眼，4級患者1例1眼，復發(fā)率為4．55%，兩組術后復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．5），見表1，圖1。術后2組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯角膜散光或角膜瘢痕等并發(fā)癥。

表1 兩組翼狀胬肉術后療效比較

圖1 翼狀胬肉轉(zhuǎn)位聯(lián)合羊膜移植術加繃帶型角膜接觸鏡術前、術后對比

3 討 論

翼狀胬肉是一種與紫外線過度照射有關的增生性、炎癥性、侵入性眼表疾病，其發(fā)病機制較為復雜，目前的研究揭示其與紫外線照射、氧化應激反應、分子基因變化、病毒感染、細胞因子與生長因子、干眼癥、慢性炎性反應等均有關聯(lián)［2-3］。目前的治療方式以手術為主，包括翼狀胬肉單純切除、切除加轉(zhuǎn)位、切除加鞏膜暴露、切除加自體帶蒂結膜瓣轉(zhuǎn)位移植、切除加自體游離結膜移植、切除加羊膜移植、切除加自體帶角膜緣上皮的結膜移植、切除加角膜緣干細胞移植等。單純切除術復發(fā)率高達24%～89%［4］，目前已多不采用。常輔以抗代謝藥物如絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶等治療以降低復發(fā)率，但這些藥物可能引起鞏膜液化壞死、穿孔、眼內(nèi)炎癥等并發(fā)癥［5］。還有報道以激光或生長因子抑制劑如貝伐單抗等治療翼狀胬肉，但存在治療成本提高，心血管毒性等不良反應，未能成為主流的治療方式。

本科采取的手術方式為翼狀胬肉轉(zhuǎn)位聯(lián)合羊膜移植術，強調(diào)顯微鏡下的精細操作，完整剝離胬肉組織，使角膜創(chuàng)面平滑，有助于術后角膜上皮的盡快修復，避免了角膜上皮延遲修復而導致新生血管或胬肉組織重新長入，與相關文獻報道相符［6］。因為僅采用表面麻醉，減輕了局部浸潤麻醉引起的組織水腫及操作不便，與翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣或者角膜緣干細胞移植等術式相比，對眼部正常組織的損傷更小，無新的創(chuàng)面形成，術后反應更輕［7］。將胬肉頭部的結膜轉(zhuǎn)位包埋于鼻下方球結膜下，改變了胬肉的生長方向，不再向角膜侵犯。對裸露鞏膜面殘余胬肉血管組織仔細燒灼，并以羊膜移植覆蓋，羊膜抑制因子可減輕炎性反應，抑制成纖維細胞分化及新生血管形成［8-11］，恢復了角結膜的屏障功能及正常的角鞏膜緣生長環(huán)境，防止變性新生血管再度活躍侵入角膜［12-13］，極大地降低了胬肉的復發(fā)風險。

有文獻報道，比較角膜緣干細胞移植、羊膜移植、結膜瓣轉(zhuǎn)位等不同術式的角膜上皮的愈合速度分別為6．25、7．73、8．50 d［14］，上皮愈合速度都較緩慢，在上皮未愈合期間，患者通常都有眼卡甚至眼痛等癥狀，影響了術后生活質(zhì)量。準分子矯正近視術后佩戴硅水凝膠繃帶型角膜接觸鏡，可于術后48 h內(nèi)顯著加快角膜上皮再生速度［15］，患者無明顯不適癥狀。受到準分子矯正近視術的啟發(fā)，作者也希望在翼狀胬肉術后看到類似的效果，雖然翼狀胬肉術后角膜上皮創(chuàng)面不及準分子術后平滑，但利用繃帶型角膜接觸鏡的保護作用，避免眨眼等外界因素對角膜創(chuàng)面的摩擦干擾，也能起到促進角膜上皮創(chuàng)面愈合的作用。因此本研究術后也使用硅水凝膠繃帶型角膜接觸鏡覆蓋角膜創(chuàng)面，觀察數(shù)據(jù)顯示角膜上皮修復平均只需3．53 d，與采用同樣術式而未使用繃帶型角膜接觸鏡的對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），說明繃帶型角膜接觸鏡加快角膜上皮愈合，明顯減輕了患者術后的不適感，提高了患者的術后生活質(zhì)量。

術后復發(fā)率主要取決于手術方式，繃帶型角膜接觸鏡的使用對術后復發(fā)率沒有明顯影響，因此兩組術后復發(fā)率基本相當，差異無統(tǒng)計學意義。試驗組術后復發(fā)的2例患者，其中1例年齡較小且為復發(fā)性翼狀胬肉二次手術，術中剝離胬肉時發(fā)現(xiàn)鞏膜裸露區(qū)瘢痕增殖明顯。提示對于復發(fā)性翼狀胬肉或炎癥較重的初發(fā)病例可能需聯(lián)合使用抗代謝藥物治療，術前、術后加強激素等藥物的使用，才能更有效地降低其復發(fā)率［16-17］。另1例患者為胬肉轉(zhuǎn)位縫線脫落，提示胬肉轉(zhuǎn)位時，縫合一定要位于鼻下方淺層鞏膜，不僅要保證患者平視正前方時內(nèi)眥部無組織堆積，且進針深淺要合適，進針太淺或結扎不牢固均可能導致縫線脫落，增加復發(fā)的可能性。

總之，本文采取的這種手術方式可最大限度地減少自體正常組織的損傷，而術后佩戴硅水凝膠繃帶型角膜接觸鏡，明顯加速了角膜創(chuàng)面的修復速度，提高了患者的舒適度，對術后復發(fā)率無明顯影響，簡便易行，安全可靠。

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