右美托咪定聯合芬太尼在老年患者內鏡逆行胰膽管造影中的應用

陳貴珍，魯開智，崔 劍，文欣榮

（第三軍醫大學西南醫院麻醉科，重慶400038）

內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）是診斷和治療胰膽管疾病的重要手段，因其創傷小、療效好、住院時間短，已廣泛應用于肝膽疾病的診療。但由于ERCP是一種侵入性的治療，操作時間長短不一，步驟繁瑣，患者在檢查過程中會感到強烈惡心，咽喉和腹部疼痛甚至不能配合而中斷檢查和治療，嚴重時可能危及患者生命［1］。且ERCP需采用俯臥位，纖維十二指腸鏡需長時間留置于消化道內操作，對患者呼吸影響較大。而胰膽管疾病患者多為老年人，檢查風險更大。右美托咪定是一種新型α2腎上腺素受體激動劑，有良好的鎮靜鎮痛作用，且無明顯呼吸抑制作用。本研究旨在探討右美托咪定聯合芬太尼在老年患者ERCP麻醉中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行ERCP的患者60例，年齡65～78歲，體質量指數20～25 kg／m2，心功能Ⅰ～Ⅱ級，肝、腎功能無明顯異常，無電解質、酸堿紊亂。

1．2 麻醉方法 患者術前常規禁飲禁食。入室后建立靜脈通道，患者取俯臥頭右側位，鼻導管吸氧3 L／min，連接多功能監測儀，連續監測心電圖（ECG）、平均收縮壓（SBP）、平均舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（Sp O2），準備好麻醉機后給予患者芬太尼0．05 mg緩慢靜脈推注，同時靜脈輸注右美托咪定1μg／kg＋0．9%生理鹽水250 mL，10 min輸注完畢。效果評估采用改良警覺／鎮靜（OAA／S）評分標準，對疼痛無反應，0分；對疼痛有輕微反應，1分；對輕搖輕推才有反應，2分；對大聲或反復呼名才有反應，3分；對正常的音調呼名反應遲鈍，4分；對正常的音調呼名反應靈敏，5分。待患者OAA／S評分達3～4分時開始行ERCP。

1．3 觀察指標 記錄患者誘導前（T0）、檢查前（T1）、插鏡時（T2）、插鏡至十二指腸乳頭（T3）、退鏡（T4）、睜眼（T5）時 的HR、平均動脈壓（MAP）、Sp O2。術中檢查出現連續嗆咳或體動時，單次給予丙泊酚20 mg。血壓低于基礎值的20%，給予麻黃堿10 mg／次；HR＜50次／min給予阿托品0．25 mg／次，可重復給藥。術中Sp O2＜90%診斷為呼吸抑制，出現呼吸抑制立即面罩加壓給氧，直至Sp O2恢復正常。記錄患者麻黃堿及阿托品使用情況及發生體動嗆咳、呼吸抑制和術后惡心嘔吐的例數。

1．4 統計學處理 采用SPSS13．0統計軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，組內比較采用方差分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

患者手術時間（21．3±6．7）min，所有患者在手術期間OAA／S評分達2～4分，鎮靜良好，均順利完成手術。所有患者T1～T4時點較T0時點HR顯著下降（P＜0．05）；患者T1～T5時點SBP與DBP有波動，MAP有降低，但差異無統計學意義（P＞0．05），見表1。60例患者中有2例（3．33%）患者發生術后惡心嘔吐；10例（16．7%）患者發生竇性心動過緩，給予阿托品后得以糾正；所有患者未發生術中體動嗆咳及呼吸抑制。

表1 60例患者不同時間點SBP、DBP、MAP、HR、Sp O2的比較（±s）

表1 60例患者不同時間點SBP、DBP、MAP、HR、Sp O2的比較（±s）

a：P＜0．05，與T0比較。

項目 T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 SBP（mm Hg） 153．0±15．4 140．7±20．1 147．9±11．3 156．1±12．9 145．2±17．0 137．6±10．8 DBP（mm Hg） 85．3±10．3 77．6±8．5 78．9±12．6 80．9±11．1 79．5±9．4 81．4±7．5 MAP（mm Hg） 89．5±7．1 81．8±9．7 84．2±8．0 88．7±7．8 85．8±6．0 86．3±8．3 HR（次／分） 85．8±8．4 68．5±7．3 a 71．2±8．9a 74．1±5．5a 70．9±6．0a 83．3±9．4 Sp O2（mm Hg） 98．1±1．4 97．0±1．5 97．4±1．6 97．7±1．4 97．8±1．4 98．0±1．5

3 討 論

ERCP是一種侵入性操作，有些患者常因忍耐不了痛苦而拒絕甚至中斷檢查，應用鎮靜鎮痛劑可以消除患者的緊張痛苦感，提高手術醫師和患者的滿意度。目前，丙泊酚用于ERCP麻醉是較多國內外文獻所推薦的藥物［2-4］。雖然丙泊酚有作用快、維持時間短、恢復平穩的優點，但對于老年患者，大劑量應用丙泊酚對患者血流動力學影響較大，且易發生呼吸抑制，尤其是在俯臥位時發生率更高［5］。

右美托咪定是一種高效和高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，受體選擇性（α2∶α1）為1 620∶1，具有良好的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抗交感興奮作用且對呼吸系統抑制輕微［6-7］。與傳統的鎮靜不同，右美托咪定的鎮靜作用不在腦皮質，也不需要激活γ-氨基丁酸系統，其主要作用于藍斑發揮鎮靜催眠效應，且產生的是一種類似于正常睡眠的“可喚醒”鎮靜狀態［8-9］。本研究中，采用了右美托咪定的推薦負荷劑量1μg／kg，研究結果顯示，給予患者1μg／kg右美托咪定＋芬太尼0．05 mg后，患者安然入睡，且術中無體動嗆咳，手術耐受良好，術畢呼喚睜眼，能準確回答自己的名字，這證明患者確實處于“可喚醒”鎮靜狀態。

右美托咪定對血流動力學的影響受劑量和給藥速度的影響。大劑量、快速注射右美托咪定會先引起α1受體興奮，表現為血壓上升，然后才逐漸出現血壓降低和心率減慢，故禁止快速靜脈注射給藥。而緩慢靜脈輸注右美托咪定超過10 min可通過中樞性抗交感和增加迷走神經活性的作用減弱這種高血壓反應。本研究將右美托咪定推薦負荷量1μg／kg加入生理鹽水250 mL，并將輸注時間設為10 min，患者的MAP無明顯改變。但研究中所有患者在輸注右美托咪定后HR下降，有16．7%（10例）發生了心動過緩，這可能與右美托咪定抑制了交感神經有關。竇性心動過緩可通過靜脈給予阿托品得以糾正。由于老年患者心肺功能減退，右美托咪定竇性心動過緩的不良反應，是否能起到減低氧耗從而保護心肌的作用還有待觀察。

大量研究表明［10-11］，應用右美托咪定對患者的呼吸抑制較小，靜脈輸注推薦劑量時，患者的血氧分壓、Sp O2、呼氣末二氧化碳分壓無明顯變化。本研究中，60例患者均未發生呼吸抑制，證明右美托咪定應用于老年患者時其對呼吸影響小，安全性高。

綜上所述，右美托咪定聯合芬太尼應用于老年患者ERCP，能達到良好的鎮靜鎮痛效果，且無明顯的呼吸抑制，不影響患者的蘇醒。雖然應用右美托咪定會引起患者心率減慢，但通過靜脈給予阿托品可糾正。在充分的術前準備和嚴密的監測下，右美托咪定聯合芬太尼應用于老年患者ERCP是安全可行的。由于本研究中ERCP操作的時間較短，單次給予右美托咪定及芬太尼在更長時間的ERCP手術中的療效還有待進一步研究。

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