應用德爾菲法建立慢性阻塞性肺疾病發展“快”、“慢”的評價標準＊

徐 倩，徐 丹，李風森

（1．新疆·國家中醫臨床研究基地，烏魯木齊830000；2．新疆醫科大學附屬中醫醫院呼吸科，烏魯木齊830000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD），目前居全球死亡原因的第4位［1］。有流行病學調查資料顯示，在我國40歲以上人群中的COPD的患病率為8．2%［2］，占我國疾病負擔的第1位［3］，給社會造成了巨大的經濟負擔，日益引起人們重視。在治療上，GOLD方案作為全球COPD的診療指南，雖已得到世界認可，但在預防該病的發生、發展方面，仍沒有特別有效的方法。

臨床中發現，COPD雖然呈進行性發展，但同樣的COPD患者，病情發展速度卻并不相同，表現出特異性“快”、“慢”。針對這一現象，首要任務是建立出判定“快”、“慢”的標準，進而研究兩者病情發展差異的原因和癥候特征，掌握患者病情的發展動態從而進行有效的防治。但目前為止，均是憑借醫生自身的臨床經驗來主觀判定患者病情發展的程度，缺乏客觀依據，所以本研究運用德爾菲法來制定這一標準。調查共分2輪進行，根據前期已進行的相關工作，篩選出專家咨詢問卷中的評價指標，現將2輪的統計結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 遵循權威性、代表性與地域性相結合的原則，參與2輪調查的專家分別來自新疆的10個州、市（20名）和全國的10個省、直轄市（20名）。遴選條件：經驗豐富，具有副高職稱以上（含副高），長期從事臨床呼吸及相關內科專業，工作年限在10年以上。第1輪被調查的20名專家中，男12名，女8名，平均年齡46．4歲，碩士以上學歷占25．0%，科主任或副主任占80%，副高以上職稱及從事呼吸、相關內科專業的占100．0%，專家平均工作時間為22．75年，涉及新疆的10個州、市，具有較好的代表性。為使本評價標準得到更多業內專家的認可和評價，第2輪參與調查的20名專家均來自中華醫學會呼吸病分會。其中男16名，女4名，平均年齡52．0歲，碩士及以上學歷占85%，科級職務占75%，副高以上職稱及從事呼吸病專業和研究的占100．0%，專家平均工作時間為28．26年，其中19名為碩士生和（或）博士生導師，涉及10個省及直轄市，具有較好的代表性及權威性。2輪調查均是通過信函或郵件的形式將問卷發送到每位專家的手中再行收回，2輪調查各發出20份問卷，回收20份均為有效，專家積極系數為100%，說明專家對本研究具有較高的興趣和配合度。專家意見的集中程度和協調程度分別由算術均數和變異系數來評價。其中，算術均數越大，所對應的指標就越重要［4-5］，專家意見就越集中；而變異系數越小，就說明專家對該指標重要性的評價越一致，協調程度也越好［6-7］。

1．2 專家咨詢小組 由項目主持人負責成立專家咨詢小組，成員包括教授1名，主任醫師1名，住院醫師1名和研究生1名。小組成員的任務主要為制定評估、預測的主題，編寫專家咨詢表，選取專家，回收和統計調查問卷，以及結果的整理。

1．3 問卷的制定 本研究所用的問卷是在課題組前期的工作積累和全疆范圍內進行的預調查［6］的基礎上，明確其有效性及可行性后編制而成的。問卷的內容包括專家的基本信息（如年齡、性別、職務等），以及判斷COPD患者病情發展快、慢的各項指標的評價情況。其中病程時間與肺功能分級為主要指標，余年急性加重次數、急性加重持續時間、年住院次數等為次要指標。當第1輪問卷回收整理后，課題組按照統計結果和專家意見，對條目進行修改、添加，編制成第2輪問卷。

1．4 統計指標的量化 2輪咨詢問卷中的評價設定依照贊同程度劃分，第1輪問卷為同意5分，不確定3分，不同意1分；第2輪問卷為十分同意5分，同意4分，未定3分，不同意2分，十分不同意1分。

1．5 統計學處理 采用Epidata2．0分別進行2輪專家咨詢問卷數據的錄入。采用SPSS17．0軟件對各指標進行均數、標準差、變異系數的分析，并用χ2檢驗比較兩輪問卷的協調系數，判斷專家意見的一致性。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 第1輪問卷回收后，統計結果顯示，在發展“快”評價標準的主要指標中，病程小于或等于5年在小于或等于3年、5年、8年、10年中均數最大（4．60），變異系數最小（0．179），病程小于或等于10年均數最小（2．60），變異系數最大（0．316）；肺功能大于或等于Ⅲ級在大于或等于Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級中均數最大（4．60），變異系數最小（0．179），肺功能Ⅳ級均數最小（3．30），肺功能大于或等于Ⅱ級變異系數最大（0．314）。在次要指標中，呼吸困難指數大于或等于3級均數最大（4．50），年住院次數大于或等于3次變異系數最小（0．214），6 min步行試驗1～2級均數最小（3．50），急性加重時間大于或等于1個月變異系數最大（0．335）。在發展“慢”評價標準的主要指標中，病程大于或等于15年在大于或等于10年、15年、20年中均數最大（4．10），變異系數最小（0．295），病程大于或等于10年、20年均數最小（3．30），變異系數最大（0．297）；肺功能小于或等于Ⅱ級在小于或等于Ⅱ級、Ⅰ級中均數最大（4．70），變異系數最小（0．156），肺功能Ⅰ級均數最小（2．90），變異系數最大（0．272）；次要指標中年急性加重次數小于或等于2次均數最大（4．20），CAT評分小于或等于20分變異系數最小（0．257），急性加重時間小于或等于1周均數最小（3．30），變異系數最大（0．407）。具體見表1、2。

表1 第1輪發展“快”評價指標的專家意見集中 程度和協調程度（n＝20）

2．2 第2輪問卷回收后，統計結果顯示，在發展“快”評價標準的主要指標中，病程小于或等于5年在小于或等于3年、5年、8年中均數最大（3．60），變異系數最小（0．276），病程小于或等于8年均數最小（2．35），病程小于或等于3年變異系數最大（0．449）；肺功能大于或等于Ⅲ級在大于或等于Ⅲ級、Ⅳ級中均數最大（3．65），變異系數最小（0．271），肺功能Ⅳ級均數最小（2．80），變異系數最大（0．458）。次要指標中，呼吸困難指數大于或等于3級均數最大（4．40），變異系數最小（0．136），體質量指數（BMI）＜21均數最小（3．50），變異系數最大（0．353）。在發展“慢”評價標準的主要指標中，病程大于或等于15年在大于或等于10年、15年、20年中均數最大（3．70），變異系數最小（0．217），病程大于或等于20年均數最小（2．40），病程大于或等于10年變異系數最大（0．417）；肺功能小于或等于Ⅱ級在小于或等于Ⅱ級、Ⅰ級中均數最大（3．9），變異系數最小（0．248），肺功能Ⅰ級均數最小（2．65），變異系數最大（0．392）；次要指標中呼吸困難指數小于或等于2級均數最大（4．30），變異系數最小（0．109），BMI≥21均數最小（3．70），變異系數最大（0．265）。見表3、4。

表2 第1輪發展“慢”評價指標的專家意見 集中程度和協調程度（n＝20）

表3 第2輪發展“快”評價指標的專家意見集中 程度和協調程度（n＝20）

表4 第2輪發展“慢”評價指標的專家意見 集中程度和協調程度（n＝20）

2．3 肯德爾和諧系數 肯德爾和諧系數即專家意見一致性系數，是檢驗全部專家對所評價指標的意見是否存在較大的分歧，用Kendall′s W表示。參照國內幾項大型的Delphi法在衛生系統中的應用發現，經2～3輪咨詢后，若誤差控制較好，Kendall′s W值一般在0．4～0．5波動［8-9］，則可證明協調程度較好。若P＜0．05，則說明協調系數經檢驗后差異有統計學意義，專家對評價指標的評判具有一致性，結果可取［6］。本研究2輪問卷評價COPD發展“快”、“慢”的肯德爾和諧系數分別為：0．354（P＝0．000），0．224（P＝0．000）；0．356（P＝0．000），0．342（P＝0．000）。見表5、6。

表5 發展“快”評價指標的專家意見一致性系數（n＝20）

表6 發展“慢”評價指標的專家意見一致性系數（n＝20）

3 討 論

德爾菲法，又稱專家規定程序調查法，是采用背對背的通信方式，對某一需要預測的問題進行評估及整理［10-11］，充分發揮出各個專家的作用，來獲取專家意見的一種準確性相對較高的重要手段。因其能夠很好地避免專家會議法的缺點，使專家不受權威人士意見的影響，或是礙于情面、自尊等發表有違自己初衷的意見，而被廣泛運用于各個領域。近年來，作為一種廣為應用的預測方法，活躍在各個領域中［12-13］。

本研究共設計了2輪咨詢問卷，回收率均為100%，符合回收率不能低于50%的標準［14］，說明專家對本次調查的關注度高，所得數據可進行統計分析。在評價指標的篩選方面，課題組成員結合各位專家的意見，經商討后決定，依據均數小且變異系數大于0．3的標準篩選指標。故刪除第1輪發展“快”中：病程小于或等于10年，肺功能大于或等于Ⅱ級，6 min步行試驗1～2級和急性加重持續時間大于或等于1個月；發展“慢”中：6 min步行試驗3～4級和急性加重時間小于或等于1周。并在部分專家的建議下，加入新的評價指標BMI編制成第2輪調查問卷。在對問卷進行回收統計后，依照標準刪除第2輪發展“快”中：病程小于或等于3年、8年和肺功能Ⅳ級，BMI＜21；發展“慢”中：病程大于或等于10年、20年和肺功能Ⅰ級。專家意見的集中程度由算術均數評價，協調程度由變異系數證明，結果表明，2輪咨詢問卷的專家意見集中程度、協調程度較好。肯德爾和諧系數隨著咨詢次數的增加而增大，說明專家意見協調性較好，意見趨于統一，預測結果可取。

除此以外，還有部分專家針對其他指標的取舍提出不同見解，顯示出專家對本研究的高度關注。如發展“快”評價指標中年急性加重次數大于或等于5次，有4位專家建議做一定調整，其中2位專家明確提出將大于或等于5次，修改為大于或等于3次；還有4位專家表示年住院次數這項指標的取舍尚需斟酌，2位專家建議刪除此項；10位專家提出BMI＜21的設立不適用于臨床，2位專家明確提出刪除此項。根據以上結果，課題小組結合臨床實際情況，經集體商討后決定，將年急性加重次數由原來的大于或等于5次修改為大于或等于3次；并刪除BMI＜21及BMI≥21這2項評價指標。COPD發展“快”、“慢”評價標準的框架及條目基本確立，后期還可對此標準進行相關的臨床驗證，判別其靈敏度、特異度，使COPD發展“快”、“慢”的評價標準進一步完善。從而為后期對COPD病情發展“快”、“慢”的這兩類患者進行致病因素、相關基因的探究和中醫證候、中醫體質特征分型的研究等奠定基礎，為COPD的防治研究等開辟新的道路。

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