宮頸癌放射治療后盆腔不全骨折的臨床特征及影響因素分析

李顯敏，王 閣，胡 偉，何 軒，雷 琳

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所腫瘤中心，重慶400042）

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，其發病率表現出年輕化趨勢［1-2］。流行病學研究報道，發展中國家宮頸癌發病率僅次于乳腺癌，居第2位，我國每年新發病例占世界新發病例的28．8%左右［3］。目前，常用的治療方法有保守治療、手術治療、放射治療、化學治療以及生物治療等，約80%的患者需放射治療作為單獨治療或綜合治療［4］，可見放射治療在宮頸癌治療中占有重要地位。研究表明，放射治療后盆腔不全骨折（PIF）是一種較罕見的盆腔照射不良事件，但放射治療后PIF的發生率較非放射治療患者高［5-6］。因此，本研究通過觀察本院采用放射治療宮頸癌患者的臨床資料，分析其臨床特征及影響PIF的危險因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2007年2月至2010年5月本院診斷和治療的宮頸癌患者200例，選擇其中采用放射治療作為單獨治療方法的55例患者為研究對象。研究對象平均年齡（38．69±8．57）歲，體質量指數（BMI）為21．38，參照營養學劃分偏瘦（BMI＜18．5）5例，正常（BMI：18．5～23．9）39例，肥胖（BMI＞23．9）11例；絕經16例，未絕經39例；國際婦產科聯盟臨床分期中ⅠB期3例，ⅡA期2例，ⅡB期14例，ⅢA期3例，ⅢB期26例，ⅣA期7例；病理類型中腺癌4例，鱗癌46例，腺鱗癌2例，其他3例；腫瘤大小為0．52～9．87cm，其中“≥4cm”腫瘤31例，＜4cm腫瘤24例。

1．2 方法

1．2．1 PIF診斷標準PIF的診斷標準為［7］：（1）骨 密 度（BMD）小于健康年輕人的BMD（x-2．5SD）；（2）骨損傷存在明顯的骨折線且位于放射治療區域內；（3）股骨頭壞死看作不全骨折；（4）骨髓存在硬化或水腫但皮質未中斷不看作不全骨折；（5）通過觀察患者病史和放射治療后臨床表現排除創傷性病變。

1．2．2 治療方法和隨訪 所以患者均采用體外照射和近距離照射。體外照射主要照射原發灶區和盆腔浸潤轉移區，包括子宮、宮頸、宮旁和引道以及盆腔引流區淋病結等；總劑量為45．0～50．4 Gy，每個部位1．8～2．0 Gy，每周5 d。近距離照射通過將密封放射源直接放入人體子宮腔、陰道等天然管腔進行照射，A點總劑量為6．0～30．0 Gy，每個部位5．0～6．0 Gy，每周1次。A點體外照射和近距離照射α／β＝3，生物有效劑量為84．2～139．0 Gy。

1．2．3 觀察指標 治療結束后對患者進行隨訪，6個月1次，連續2年。通過CT和（或）磁共振成像觀察患者脊柱、骶骨、骶髂關節、髂骨、恥骨和股骨頭共6個部位的骨折情況，當患者存在多發骨折線（骶骨骨折線、1個或多個骶髂關節骨折線）歸為骶骨骨折。通過醫學影像查看器檢測患者CT片上第5腰椎椎體、左側骶骨和右側骶骨的密度并計算3個部位的均值。CT和（或）磁共振成像以最后一次檢測拍攝為準。

1．3 統計學處理 采用SPSS15．0統計軟件對數據進行分析，采用χ2檢驗分析單因素對患者PIF發病的影響，Cox風險比例回歸模型分析多因素對患者PIF發病的影響，檢驗水準α＝0．05，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 PIF發生率及發生部位分析 隨訪2年后55例患者中有12例（19個部位）患者發生PIF，累積發生率為21．82%；其中7例（58．33%）患者因PIF引發腰椎和（或）骨盆疼痛，經鎮痛藥物治療后疼痛得到緩解或消失。患者PIF部位分布為：腰椎椎 體5例（26．32%），骶 骨5例（26．32%），恥 骨4例（21．05%），骶髂關節2例（10．53%），髂骨2例（10．53%）和股骨頭1例（5．26%）。

2．2 不同部位CT密度對PIF發病的影響 CT片上第5腰椎椎體密度“≤130 HU”患者PIF發病9例（16．36%），＞130 HU患者PIF發病3例（5．45%）；左側骶骨密度“≤-35 HU”患者PIF發病10例（18．18%），＞-35 HU患者PIF發病2例（3．64%）；右側骶骨密度“≤-35 HU”患者PIF發病11例（20．00%），＞-35 HU患者PIF發病1例（1．82%）；經χ2檢驗，第5腰椎椎體、左側骶骨和右側骶骨CT片密度在PIF發病方面差異均有統計學意義（χ2＝6．139，P＝0．013；χ2＝4．539，P＝0．033；χ2＝9．337，P＝0．002）。

2．3 影響患者PIF發生的單因素分析 對患者年齡、BMI、絕經狀態、體外照射劑量、放射治療有效劑量和CT片平均密度等進行單因素分析，結果顯示，絕經狀態和CT片平均密度對PIF的發生有影響（χ2＝7．146，P＝0．008；χ2＝6．946，P＝0．008），見表1。

2．4 影響患者PIF發生的多因素分析 采用Cox風險比例回歸模型對各因素分析顯示，CT平均密度是影響宮頸癌患者放射治療后PIF發生的獨立影響因素，見表2。

表1 影響患者PIF發生的單因素分析

表2 影響患者PIF發生的Cox風險比例回歸分析

3 討 論

宮頸癌的發生是一個從正常組織→宮頸上皮內瘤變→宮頸原位癌→宮頸浸潤癌的量變到質變的連續過程。流行病學研究表明［8］，宮頸原位癌的5年生存率為100%，宮頸早期癌為90%，而宮頸浸潤癌為67%，可見預防性或徹底治療癌前病變或早期癌具有較好的效果；宮頸癌致病的主要因素為人乳頭瘤病毒感染，其發生發展與年齡、病理類型、臨床分期、絕經狀態等因素有關［9-11］。

目前，宮頸癌治療方案主要通過臨床分期和影響療效的因素來制定［12］。傳統方法主要是對子宮進行廣泛性切除和盆腔淋巴結掃除，但隨著宮頸癌發病年輕化，保留生育功能已引起高度重視。因此，新輔助化療、同步放射和化療、放射治療以及手術治療等不同組合的綜合治療模式正逐漸替代傳統的治療方法。放射治療作為一種很重要的治療方式，其治療后相關并發癥逐漸得到關注，但有關放射治療后PIF發生及其影響因素的研究較少。研究表明，放射治療后PIF的2年累積發病率為10．00%～37．00%［8］，本研究發病率為21．82%，發病率較低；其原因可能與本研究中患者年齡較低有關。骶骨和骶髂關節是最常見的受傷部位，本研究中骶骨和骶髂關節骨折的發生率分別為26．32%和10．53%。

定量CT和普通CT密度在反應骨礦物質密度方面具有一定的局限性，但相關研究表明CT密度可以用于骨礦物含量的估計［13-15］。本研究發現，CT平均密度“≥35 HU”患者放射治療后PIF發生率為16．36%，＜35 HU發生率為5．45%，絕經和放射治療后骨CT密度降低是影響PIF發生的重要因素，CT密度降低一個單位PIF發生率將增大1．563倍，可知骨密度降低與放射治療后PIF的發生具有密切關系；對骨質疏松癥進行篩查和適當的醫療干預可能有助于降低PIF的發生，改善患者的生活質量。

綜上所述，宮頸癌患者放射治療后可能發生PIF，其發病與絕經狀態和骨密度降低有關。

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