影響急性腦梗死短期預(yù)后因素的臨床研究

王 杰，陳 璟，熊小檍，李光勤

（1．重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400042；2．第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400037）

急性腦梗死是當今社會致殘率、病死率均較高的疾病之一，改善預(yù)后可減輕家庭和社會的精神、經(jīng)濟負擔。目前國內(nèi)外報道過年齡、入院時間對急性腦梗死預(yù)后的影響，但上述因素對預(yù)后的影響結(jié)果目前仍一致［1-2］。本文通過前瞻性研究分析影響急性腦梗死短期預(yù)后的相關(guān)因素，包括年齡、性別、入院時間、并發(fā)癥、梗死部位、梗死體積、康復(fù)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NI HSS）評分，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年1～9月收治的急性腦梗死患者92例為研究對象，其中，男58例，女34例，年齡32～87歲，平均（61．2±11．4）歲。入選標準：（1）符合第4屆全國腦血管病會議（1995年）診斷要點的急性腦梗死；（2）入院時NIHSS評分3～25分；（3）入院時間在2周內(nèi)；（4）本研究在通過醫(yī)院倫理會批準后進行，并征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）發(fā)病至入院時間超過2周的腦梗死患者；（2）90歲及以上年齡的腦梗死患者；（3）嚴重意識障礙、失語以致不能正常溝通的腦梗死患者；（4）合并嚴重并發(fā)癥（如心肺及肝腎功能衰竭、腦疝）的腦梗死患者。

1．2 研究方法

1．2．1 影像學(xué)檢查 采用美國General Electric公司生產(chǎn)的3．0特斯拉Signa EXCITE HDx磁共振或Light Speed 64層螺旋CT進行掃描，將處理后的圖像傳輸?shù)焦ぷ髡荆褂?006 General Electric Medical Systems測量病灶長、寬和高度，根據(jù)多田公式（多田公式為V＝1／2 abc，其中a為最大梗死面積層面的最長徑，b最大梗死面積層面上與最長徑垂直的最長徑，c為第一張梗死層面到最后一張的間距）粗略計算出梗死體積。

1．2．2 方法 所有入院患者24 h內(nèi)行NI HSS評分、頭顱磁共振成像或CT檢查，住院統(tǒng)一納入急性腦梗死臨床路徑（相同藥物治療），間隔15 d后分別行NIHSS評分和改良Rankin評分檢查，觀察自變量包括年齡、性別、入院時間、并發(fā)癥、梗死部位、梗死體積、康復(fù)、基線NIHSS評分，因變量為兩次NIHSS評分差值（≥2為有效，＜2無效）和改良Rankin量表（＞2為無效，≤2有效）。

1．3 分組的界定及賦值

1．3．1 年齡 根據(jù)青年卒中定義為小于45歲，將年齡分成3組：＜45歲＝0，45～70歲＝1，＞70歲＝2。

1．3．2 梗死部位 根據(jù)頭顱CT或磁共振成像檢查將梗死部位分成5部分：腦干＝1，小腦＝2，基底節(jié)區(qū)＝3，腦葉＝4，多部位并存＝5（由于小腦梗死僅為1例未納入統(tǒng)計）。

1．3．3 梗死體積 根據(jù)Zaidi等［3］研究證實，急性腦梗死患者有良好結(jié)局的平均梗死體積為40．4 mL，而不良結(jié)局的為111．8 mL（P＜0．01），本文將梗死體積分為3組：＜40 mL＝0，40～110 mL＝1，≥110 mL＝2。

1．3．4 入院時間 入院時間定義為發(fā)病到入院就診的時間，分成3組：＜1 d＝0，1～7 d＝1，＞7 d＝2。

1．3．5 康復(fù) 入組患者均在24～48 h內(nèi)開始康復(fù)治療，包括：調(diào)制中頻電刺激、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、中頻脈沖電治療、運動療法、吞咽功能障礙訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練和針灸。分成有康復(fù)和無康復(fù)兩組。

1．3．6 基線NI HSS量表評分 根據(jù)NIHSS量表評分大小分成3組：＜5分＝0，5～10分＝1，＞10分＝2。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18．7統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，對于符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位間距表示，采用秩和檢驗；多因素分析時采用Logistic回歸分析（Enter方法），P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 單因素分析 以兩次NIHSS評分差值作為因變量，單因素分析結(jié)果顯示梗死體積與腦梗死短期預(yù)后有關(guān)（P＝0．001）；以改良Rankin量表評分作為因變量，單因素分析結(jié)果顯示康復(fù)（P＝0．005）、基線NIHSS評分（P＝0．000）與預(yù)后有關(guān)，而性別、年齡、入院時間、梗死部位與預(yù)后無顯著相關(guān)性（見表1、2）；并發(fā)癥分別為卒中后情緒障礙（焦慮抑郁自評量表結(jié)果顯示中度焦慮、重度抑郁）1例，尿路感染2例，肺部感染1例，NI HSS評分差值和改良Rankin量表結(jié)局均為無效，并發(fā)癥由于樣本少未納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理中。

表1 NI HSS差值作為因變量時的單因素分析

表2 改良Rankin量表評分作為單因素分析

2．2 NI HSS評分差值的多因素Logistic回歸分析 以兩次NIHSS評分差值作為因變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，梗死體積為急性腦梗死臨床預(yù)后獨立危險因素（P＜0．05），梗死體積越大患者預(yù)后越差，見表3。

表3 NIHSS評分差值的多因素Logistic回歸分析

2．3 改良Rankin量表評分的多因素Logistic回歸分析 以改良Rankin量表評分作為因變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，康復(fù)組較無康復(fù)組預(yù)后更好（P＜0．05），基線NIHSS評分越高預(yù)后越差（P＜0．05），說明康復(fù)、基線NIHSS評分為急性腦梗死預(yù)后獨立危險因素。神經(jīng)康復(fù)對急性腦梗死預(yù)后有促進作用，而基線NIHSS評分越高預(yù)后越差，見表4。

表4 改良Rankin量表評分的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

急性腦梗死短期預(yù)后對患者及其家庭生活影響巨大，目前正日益受到國內(nèi)外學(xué)者重視，Zaidi等［3］對201例大腦中動脈阻塞患者研究表明，有良好結(jié)局（90天改良Rankin評分不超過2）的再通患者其平均梗死體積明顯小于不良結(jié)局患者（P＜0．01），證實血管再通對改善急性腦梗死臨床預(yù)后有重要作用。再灌注治療主要目的為挽救缺血半暗帶，以限制梗死體積的擴大，如果血管再通前梗死體積已經(jīng)很大，就算再成功的再通也不能帶來良好的結(jié)局。本文以住院前后兩次NIHSS評分差值作為預(yù)后因素，研究表明梗死體積為臨床預(yù)后的獨立危險因素，其值越大預(yù)后越差，與上述研究結(jié)果一致。既往研究證實梗死體積與臨床結(jié)局無關(guān)，其可能原因為研究對象發(fā)生梗死的血管不同（如前后循環(huán)血管的差異）以及梗死血管側(cè)支循環(huán)和代償?shù)牟町悺?/p>

有文獻報道卒中后早期康復(fù)不僅可利用大腦可塑性加速功能恢復(fù)，而且可避免因長期臥床所致并發(fā)癥，如感染和栓塞［4-6］。本研究表明康復(fù)為急性腦梗死短期預(yù)后的獨立影響因素，康復(fù)組預(yù)后改良Rankin量表評分明顯優(yōu)于未康復(fù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。康復(fù)有益于改善卒中預(yù)后已形成共識，卒中后康復(fù)是否越早越好？Sundseth等［7］研究證實入院后24 h內(nèi)即開始接受運動訓(xùn)練的患者預(yù)后更差以及存在更高的依賴率和病死率，而24～48 h才開始運動訓(xùn)練的患者則有較好的神經(jīng)功能改善。本文入組患者選擇在24～48 h內(nèi)開始康復(fù)也是基于上述研究。目前卒中后康復(fù)的時間點仍有待較大的臨床試驗予以證明。

基線NIHSS評分為評價患者神經(jīng)功能缺損嚴重程度的一個標準，有研究表明NIHSS評分可預(yù)測急性腦梗死短期預(yù)后，與患者2周和3個月后的日常活動能力獨立相關(guān)。宋田等［8］對76例急性腦梗死患者進行前瞻性研究表明基線NI HSS評分為急性腦梗死短期預(yù)后的獨立預(yù)測因素，基線NI HSS評分高者預(yù)后相對較差（P＝0．011），本文研究與上述結(jié)論一致。

急性腦梗死后感染是預(yù)后不良的獨立危險因素［9］，Katzan等［10］報道腦卒中并發(fā)肺部感染病死率增加3倍。本文研究中急性腦梗死并發(fā)癥中有3例并發(fā)感染（尿路感染2例，肺部感染1例），NIHSS評分差值和改良Rankin量表結(jié)局均無效；這與上述研究結(jié)論一致。田錦勇等［11］研究261例卒中患者發(fā)現(xiàn)，卒中后抑郁多影響卒中后患者的神經(jīng)功能康復(fù)，不利于改善預(yù)后，本文1例腦梗死后重度抑郁患者短期預(yù)后不良與上述結(jié)論相符。有研究對130例患者進行前瞻性研究表明減少院外延誤時間對改善急性腦梗死預(yù)后有重要的積極意義，為獨立的預(yù)后影響因素［12］。而有研究者將入院時間作為單因素分析證實其對急性腦梗死預(yù)后影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）［13］；另研究表明急性腦梗死的預(yù)后存在性別差異，paolucci等［14］將440例患者分成男女兩組對照研究發(fā)現(xiàn)男性組爬樓梯及日常活動的獨立性均優(yōu)于女性組（OR＝3．22、2．92），相反，女性組在依靠手杖行走的概率高于男性組（OR＝1．69），表明女性在同等嚴重程度、年齡及康復(fù)條件下預(yù)后較男性差。本文研究中性別、年齡、入院時間、梗死部位與預(yù)后無顯著相關(guān)性，這可能與本文評價預(yù)后時間短、樣本量少及預(yù)后定義不同有關(guān)，有待于進一步大樣本、多中心研究證實。

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