超聲心動圖對外科術前患者無癥狀性心肌缺血的診斷價值＊

游小均，陳 佳，張冬穎

（重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科 400016）

無胸痛等心肌缺血臨床癥狀，但有心肌缺血客觀證據（心電活動、心肌血流灌注及心肌代謝等異常）的冠心病，稱無癥狀性心肌缺血［1］。造影或尸檢均證實其冠狀動脈有明顯狹窄病變，此類患者在行外科手術前如果未能及時發現、評估及處理，將增加圍術期心血管事件發生率［2-3］。因此，尋找一種經濟實用的方法，以早期發現無癥狀性心肌缺血，對外科擇期手術患者的術前篩查有重要的臨床應用價值。本文擬探討超聲心動圖檢查對外科術前患者無癥狀性心肌缺血的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年3月至2012年12月外科手術前疑似診斷為冠心病的患者172例，無胸悶、胸痛等主觀癥狀，所有患者均于術前2周內完成超聲心動圖檢查和冠狀動脈造影術。排除標準：高齡（＞80歲）、急性或陳舊性心肌梗死、嚴重的緩慢或快速性心律失常、預激綜合征、完全性左束支傳導阻滯、先天性心臟病、心肌橋以及合并有其他各系統嚴重疾病的患者。172例患者中，男102例，女70例，年齡38～80歲，平均51．2歲。來自心胸外科81例（47．1%），普外科34例（19．8%），骨科28例（16．3%），泌尿外科17例（9．9%），神經外科5例（2．9%），婦產科2例（1．2%）和其他科室5例（2．9%）。

1．2 方法

1．2．1 分組 根據手術類型，所有患者分為心瓣膜手術組（72例）和非心瓣膜手術組（100例）。收集相關臨床資料及血常規、血脂、腎功能、肌鈣蛋白、N端腦鈉肽前體等生化檢驗結果，以及心電圖、冠狀動脈造影和超聲心動圖等檢查結果。在冠狀動脈造影顯示陽性結果患者中，根據冠狀動脈病變支數將患者分為單支、雙支、3支組，根據冠狀動脈狹窄程度將患者分為“＜75%組”和“≥75%組”。

1．2．2 冠狀動脈造影 采用荷蘭飛利浦公司Allur u x Per FD10C數字減影血管造影X線片機，從多個投影角度做選擇性冠狀動脈造影，分別觀察右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支和回旋支有無狹窄和狹窄程度。本研究冠心病的診斷標準：至少1支冠狀動脈血管狹窄“≥75%”或冠狀動脈狹窄“≥50%”合并缺血性ST-T改變者。若患者存在多支血管病變，以狹窄程度最重的管腔納入統計分析。

1．2．3 超聲心動圖 采用飛利浦En Visor超聲心動圖診斷系統，探頭為S4-2989605344981，探頭頻率為變頻2．5 Hz。患者取左側臥位，分別在左室各短軸、左室長軸、心尖四腔和心尖兩腔切面觀察室壁運動的協調性。室壁節段運動觀察采用美國超聲協會推薦的16節段分段法［4］。室壁節段運動異常（RWMA）包括運動減弱、運動消失和反常運動，發現其中1項即定義為陽性。室壁運動積分指數（WMSI）的計算方法［5］：室壁運動正常計1分，運動減弱計2分，運動消失計3分，反常運動計4分，WMSI＝各節段室壁的積分之和／參與積分室壁節段數。

1．3 統計學處理 采用SPSS17．0統計軟件進行分析，正態分布計量資料以±s表示，非正態分布計量資料以中位數表示，計數資料以率表示，組間差異采用One-Way ANOVA或行×列表的χ2檢驗，并繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 一般資料比較 非心瓣膜手術組年齡大于心瓣膜手術組（P＜0．05），該組患者合并原發性高血壓、2型糖尿病的例數顯著多于心瓣膜手術組（P＜0．05）。非心瓣膜手術組白細胞數、血肌酐值顯著高于心瓣膜手術組（P＜0．05），兩組N端腦鈉肽前體值均在正常范圍內，但非心瓣膜手術組N端腦鈉肽前體值略高于心瓣膜手術組，差異無統計學意義（P＞0．05）。心瓣膜手術組心力衰竭分級Ⅲ、Ⅳ級的例數多于非心瓣膜手術組（P＜0．05），非心瓣膜手術組入選患者多為普通外科疾病，心功能分級較心瓣膜手術組患者好。見表1。

在心瓣膜手術組RWMA陽性患者中，冠狀動脈造影陽性患者共有30例（41．7%），其中單支、雙支、3支組分別為8、12、10例；＜75%組、≥75%組分別為19、11例。在非心瓣膜手術組RWMA陽性患者中，冠狀動脈造影陽性患者共有18例（18%），其中單支、雙支、3支組分別為5、8、5例；＜75%組、≥75%組均為9例。

2．2 RWMA診斷外科術前患者無癥狀性心肌缺血與冠狀動脈病變支數及狹窄程度的關系 心瓣膜手術組中RWMA診斷無癥狀性心肌缺血的準確率在單支、雙支和3支組之間以及“＜75%組”和“≥75%”組之間均接近，差異無統計學意義（P＞0．05）。在非心瓣膜手術組中該準確率在雙支組和“≥75%組”中較高，但差異仍無統計學意義（P＞0．05）。見表2、3。

2．3 RWMA診斷外科術前患者無癥狀性心肌缺血的指標分析 以冠狀動脈造影結果為金標準，RWMA對心瓣膜手術組診斷無癥狀性心肌缺血的特異度、約登指數、假陰性率、陽性預測值高于非心瓣膜手術組，靈敏度、假陽性率、陰性預測值低于非心瓣膜手術組，見表4。RWMA診斷所有外科術前患者無癥狀性心肌缺血的靈敏度90．9%，特異度86．3%，約登指數0．772，陽性預測值75．8%，陰性預測值95．3%，假陽性率13．7%，假陰性率9．1%。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 RWMA診斷無癥狀性心肌缺血與冠狀動脈 病變支數的關系

表3 RWMA診斷無癥狀性心肌缺血與冠狀動脈 狹窄程度的關系

2．4 WMSI診斷無癥狀性心肌缺血的截斷值及ROC曲線分析 心瓣膜手術組和非心瓣膜手術組取得最大ROC曲線下面積的WMSI分別為2．20和2．05，其對應的靈敏度分別為79．7%、75．9%，特異度分別為83．0%、67．7%，ROC曲線下面積分別為0．832、0．702，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0．05）。以WMSI≥2．15為截點，診斷所有外科術前患者無癥狀性心肌缺血的靈敏度為76．2%，特異度為75．4%，ROC曲線下面積為0．759，約登指數為0．516。

2．5 一致性檢驗 本研究中RWMA的總體變異系數為4．1%，WMSI的總體變異系數為8．2%，各超聲醫師的檢查結果具有較高的一致性。

表4 RWMA診斷外科術前患者無癥狀性心肌缺血的指標（%）

3 討 論

無癥狀性心肌缺血因癥狀缺如漏診率高，臨床工作中外科術前患者若患有無癥狀性心肌缺血會增加圍術期心血管事件風險，術前及早、準確發現無癥狀性心肌缺血顯得尤為重要［6］。冠狀動脈造影是確診冠心病的金標準，但因費用較高、有創、檢查過程復雜而不利于術前患者的篩查。超聲心動圖可以克服以上缺點，在診斷無癥狀性心肌缺血方面有一定的優勢，但其在術前患者無癥狀性心肌缺血的篩查價值尚未見報道。

負荷超聲心動圖如運動試驗或多巴酚丁胺負荷試驗可造成心肌耗氧量的絕對增加，加重RWMA，從而提高診斷的靈敏度和特異度［7-9］，但目前該方法在我國開展較少且具有一定的風險，并不適合術前患者無癥狀性心肌缺血的篩查。近年來，斑點追蹤技術和面積應變技術發展迅速，前者可為RWMA提供客觀的定量指標，后者可以區分心肌主動運動和被動牽拉運動，二者可以有效彌補超聲心動圖傳統指標的不足，具有較好的應用前景［10-11］。但遺憾的是，該技術目前僅在我國少數高水平醫院開展，應用于術前患者的常規檢查還尚待時日。本研究主要觀察了普通超聲心動圖中的指標RWMA和WMSI對于外科術前患者無癥狀心肌缺血的診斷價值。RWMA是超聲心動圖評價心肌缺血的重要指標，判斷方法簡便，臨床應用廣泛。但其不足之處在于對室壁節段運動的判斷較為主觀，對于缺血面積和缺血程度也無法量化。WMSI通過對心室壁進行分段并對各節段運動程度進行半定量分析，可反應局部心肌的舒張、收縮狀況，對缺血判斷更為精確，但計算方法較為繁瑣。兩個指標各有所長，聯合應用價值更大。本研究顯示，此二者診斷外科術前患者無癥狀心肌缺血均具有較高的靈敏度和特異度。

心臟瓣膜病變常常會引起瓣膜結構、功能以及心室結構的異常，是否會影響聲學檢查對室壁運動的觀察尚不明確，為探究心瓣膜疾病對超聲心動圖檢查效果的影響，本文按手術類型分為心瓣膜手術組、非心瓣膜手術組，分別觀察了超聲心動圖對兩組無癥狀性心肌缺血的診斷價值。結果顯示與非瓣膜手術組相比，RWMA對心瓣膜手術組的特異度更高，而靈敏度較低，提示心瓣膜疾病在影響了患者的心肌結構和血流運動之后會影響超聲醫師對室壁運動的判斷，需要引起重視。國外有研究顯示，RWMA會隨著冠脈病變的嚴重程度而明顯［12］，但在本研究中沒有類似的發現。

本研究的主要不足之處在于研究為單中心、小樣本的研究，未考慮到不同級別醫院超聲醫師的實際操作水平對研究結果的影響，而本研究中施行超聲心動圖檢查者均為三甲醫院從事心臟彩超的專業醫師，均具有豐富臨床經驗。以上因素有可能高估了超聲心動圖對術前患者無癥狀性心肌缺血的診斷價值，需要多中心、大樣本研究來證實。

［1］陳灝珠，林果為．實用內科學［M］．3版．北京：人民衛生出版社，2009：1503．

［2］Devereaux PJ，Goldman L，Yusuf S，et al．Surveillance andPrevention of major PerioPerative ischemic cardiac eventsin Patients undergoing noncardiac surgery：a review［J］．CMAJ，2005，173（7）：779-788．

［3］Higham H，Sear JW，Neill F，et al．Peri-oPerative silentmyocardial ischaemia and long-term adverse outcomes innon-cardiac surgical patients［J］．Anaesthesia，2001，56（7）：630-637．

［4］Schiller NB，Shah PM，Crawford M，et al．Recommendation for quantification of the left ventricle by two-dimensional echocardiograPhy．American Society of EchocardiograPhy Commettee on Stan-dard Subcommettee［J］．J AmSoc Echocardiogr，1989，2（5）：358-367．

［5］Logstrup BB，Hofsten DE，ChristoPhersen TB，et al．Correlation between left ventricular global and regional longitudinal systolic strain and impaired microcirculation in patients with acute myocardial infarction［J］．Echocardiography，2012，79（1）：133-145．

［6］Lurati Buse GA，Seeberger MD，Schumann RM，et al．Impact of the american college of cardiology／american heartassociation guidelines for interpretability of continuouselectrocardiography on the association of silent ischemiawith troPonin release after major noncardiac surgery［J］．JElectrocardiol，2009，42（5）：455-461．

［7］Caiati C，Lepera ME，Carretta D，et al．Head-to-head comparison of peak upright bicycle and post-treadmill echocardiography in detecting coronary artery disease：a randomized，single-blind crossover study［J］．J Am Soc Echocardiogr，2013，26（12）：1434-1443．

［8］Tas MH，Aksakal E，GurlertoP Y，et al．Assesment ofmyocardial ischemia by combination of tissue synchronisation imaging and dobutamine stress echocardiography［J］．Korean Circ J，2013．43（6）：384-390．

［9］Choi JO，Chang SA，Park SJ，et al．Improved detection ofischemic heart disease by combining high-frequency electrocardiogram analysis with exercise stress echocardiography［J］．Korean Circ J，2013，43（10）：674-680．

［10］Li YJ，Li C，Li CM，et al．Value of three-dimensional sPeckletracking echocardiograPhy and the novel area strain in detecting wall motion abnormalities of coronary artery diseases［J］．Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2013，44（4）：651-656．

［11］伍玉晗，鄧又斌．定量評價心臟扭轉運動的新方法-超聲斑點追蹤技術［J］．中國醫學影像技術，2008，24（1）：160-162．

［12］Yoda S，Sato Y，Matsumoto N，et al．Incremental value ofregional wall motion analysis immediately after exercisefor the detection of single-vessel coronary artery disease：study by separate acquisition，dual-isotope ECG-gatedsingle-photon emission computed tomography［J］．Circ J，2005，69（3）：301-305．