急性復發(fā)性胰腺炎的臨床特點及病因分析＊

劉 翼，祝 琳

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1．消化內科；2頭頸外科，四川瀘州646000）

臨床上個別急性胰腺炎患者經治愈，即胰腺功能、組織結構恢復正常后仍多次發(fā)作達2次及以上者稱為急性復發(fā)性胰腺炎，為臨床急重癥之一。近年來，有研究表明急性復發(fā)性胰腺炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且急性復發(fā)性胰腺炎反復發(fā)作可能會導致慢性胰腺炎［1］，嚴重影響患者生活質量。本文通過探討急性復發(fā)性胰腺炎的臨床特點、發(fā)病病因及預后，以提高急性復發(fā)性胰腺炎的預防和診治水平，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集本院2010年1月至2012年12月收治住院的急性胰腺炎患者資料，選擇符合診斷標準的274例患者，其中急性復發(fā)性胰腺炎患者43例（復發(fā)組），初發(fā)患者231例（初發(fā)組）。詳細記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、誘發(fā)因素、復發(fā)次數、臨床表現、飲酒史、服藥史、家族史、治療方式、轉歸等。初發(fā)組患者男142例，女89例；年齡16～81歲，平均48．2歲。復發(fā)組患者男27例，女16例；年齡16～67歲，平均44．3歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

1．2 診斷標準 根據2013年中華醫(yī)學會胰腺病學組制定的最新急性胰腺炎診斷標準［2］：（1）患者表現為急性、持續(xù)性上腹痛，伴腰背部放射；（2）血清淀粉酶或脂肪酶活性增高不低于正常值上限3倍；（3）影像學提示胰腺形態(tài)改變。后兩項符合其中一項并排除其他急腹癥即診斷為急性胰腺炎。既往急性胰腺炎發(fā)病次數不低于1次，且均符合上述診斷標準，排除慢性胰腺炎者可確診為急性復發(fā)性胰腺炎。

1．3 病因及誘因分類 （1）乙醇攝入量大于80 g／d、連續(xù)5年以上者為乙醇性；（2）腹部影像學發(fā)現膽管結石或擴張，且肝功能提示有梗阻性黃疸表現者為膽源性；（3）血三酰甘油大于或等于11．30 mmol／L，或TG值5．65～11．30 mmol／L，但血清呈乳糜狀者為高脂血癥性［3］；（4）發(fā)病前暴飲暴食（如大量飲酒、高脂飲食等）為飲食不當；（5）妊娠、分娩、藥物性、先天性膽管疾病、胰腺分裂、胰腺外傷、腮腺炎等歸為其他；（6）各項檢查未發(fā)現明顯異常者為特發(fā)性。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS14．0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，并計算相關影響因素的相對危險度（OR值）。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2．1 復發(fā)頻率及時間 復發(fā)組中，復發(fā)1次34例（79．07%），復發(fā)2次7例（16．30%），復發(fā)3次及以上2例（4．65%）。距初次發(fā)作1個月內復發(fā)6例（13．95%），1～6個月內復發(fā)20例（46．51%），6個月至1年內復發(fā)11例（25．58%），1～2年內復發(fā)4例（9．30%），2年以上復發(fā)2例（4．65%）。

2．2 病因分析 復發(fā)組與初發(fā)組發(fā)病因素比較，膽源性均是主要的發(fā)病因素，且復發(fā)組高于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；復發(fā)組高脂血癥明顯高于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），其相關因素的OR值較膽源性高；復發(fā)組飲食不當、乙醇性及其他因素均低于初發(fā)組，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表1。

表1 因素分析結果比較［n（%）］

2．3 臨床特點及轉歸 初發(fā)組中重癥胰腺炎24例（10．39%），復發(fā)組中重癥胰腺炎5例（11．63%），兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。初發(fā)組手術12例，死亡3例，臨床表現符合暴發(fā)性胰腺炎；復發(fā)組手術3例，無死亡病例。兩組手術發(fā)生率和病死率無明顯區(qū)別。

3 討 論

有關急性胰腺炎復發(fā)率的統(tǒng)計數據，國內統(tǒng)計一般在12．3%～36．32%［4］，國外報道一般在30．0%～60．0%［5］，總的來說，發(fā)病率國內較國外低，本組病例復發(fā)率為15．69%，可能與種族、地區(qū)、患者飲食生活習慣以及對胰腺炎的有效治療等有關。近年來急性胰腺炎的復發(fā)已經引起越來越多業(yè)內人士的關注，本研究顯示，一般距首次發(fā)病半年內急性胰腺炎復發(fā)的概率最高，提示如果引起急性胰腺炎的病因未解除，則在較短的時間內發(fā)生急性復發(fā)性胰腺炎的可能性極大；并且急性胰腺炎反復發(fā)作可能會導致慢性胰腺炎。因此，急性胰腺炎復發(fā)的病因及誘因已成為國內外學者探討的熱點。

急性胰腺炎復發(fā)有多種病因，本研究發(fā)現同一患者可能多個病因同時存在，而相互之間又可能互為因果。國內外報道膽源性疾病是誘發(fā)急性胰腺炎最多見的病因［5］，本研究也顯示，無論是復發(fā)組還是初發(fā)組，膽源性疾病都是最主要的發(fā)病因素，膽源性因素在復發(fā)組與初發(fā)組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），提示膽源性疾病與急性胰腺炎復發(fā)的關系較急性胰腺炎初發(fā)更為密切。有報道稱，B超、CT及經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）檢查結果提示，急性胰腺炎復發(fā)患者中，膽囊炎、膽囊結石、膽總管結石和梗阻的發(fā)病率較初發(fā)者顯著升高［6］。另有研究通過ERCP等檢查證實約有65%的特發(fā)性復發(fā)性胰腺炎病因與膽管微小結石相關［7］。因此，膽源性疾病是急性復發(fā)性胰腺炎最主要的發(fā)病病因，針對膽源性胰腺炎的患者，及時進行外科或內鏡下膽道疾病的治療，可以預防復發(fā)。

近年來，高脂血癥、肥胖、脂肪肝患者逐漸增多，可能與生活水平提高及飲食習慣的改變相關，高脂血癥與急性復發(fā)性胰腺炎的關系受到越來越多的關注，其發(fā)生與血清三酰甘油水平升高密切相關。本研究顯示，高脂血癥患者在復發(fā)組中所占比例高于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），其相關因素的OR值最高，提示高脂血癥與急性胰腺炎復發(fā)密切相關。其機制可能與血液黏滯度增高、胰腺微血管受脂肪栓子影響等因素相關。另有研究認為，急性胰腺炎病程中可釋放出更多的三酰甘油，加重高脂血癥，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)［8-9］。有效地降脂治療能明顯減少高三酰甘油性急性胰腺炎發(fā)作的頻率，改善胰腺炎患者的癥狀及預后［10］。因此，高脂血癥是急性復發(fā)性胰腺炎的重要病因，對于急性胰腺炎的患者應常規(guī)檢查血三酰甘油，高脂血癥性胰腺炎的患者在緩解期應定期復查血脂，通過控制飲食、體育鍛煉及口服藥物等治療有效降低血三酰甘油水平，預防急性復發(fā)性胰腺炎的發(fā)生。

飲酒及暴飲暴食作為急性胰腺炎誘因已得到多數學者認可，乙醇和高脂飲食可導致十二指腸乳頭水腫與Oddi括約肌痙攣，加重高脂血癥［11］。本研究中，飲酒及飲食因素在急性胰腺炎發(fā)病病因中僅次于膽源性，提示其與急性胰腺炎發(fā)病密切相關，但在復發(fā)組與初發(fā)組比較中，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），其與急性復發(fā)性胰腺炎是否有關有待進一步研究。

近期研究表明，一些潛在的病因如十二指腸乳頭旁憩室、十二指腸乳頭病變、Oddi括約肌功能障礙、胰腺分裂、膽總管囊腫等也成為急性胰腺炎復發(fā)病因［8］。本研究顯示，其他因素及特發(fā)性因素在復發(fā)組中構成比低于初發(fā)組，且兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），說明兩者無直接因果聯(lián)系，促發(fā)急性復發(fā)性胰腺炎可能建立在其他因素之上，如膽總管結石、高脂血癥等。因此，降脂及改善膽道情況對于防止此類患者急性復發(fā)性胰腺炎具有積極意義。

輕型胰腺炎反復發(fā)作是否會發(fā)展為重癥胰腺炎目前報道不一，本研究顯示急性復發(fā)性胰腺炎病情嚴重程度與復發(fā)次數無明顯關系（P＞0．05），甚至有部分患者復發(fā)癥狀及體征較前次減輕，其原因可能與患者改變不良飲食及生活習慣、發(fā)病及時就醫(yī)等因素相關。

綜上所述，膽源性疾病及高脂血癥與急性胰腺炎復發(fā)密切相關，應及早針對高危因素進行治療及預防，防止急性復發(fā)性胰腺炎發(fā)生。

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