T1a期腎細胞癌預后判斷指標研究

林 浩

（福建衛生職業技術學院臨床醫學系，福州350101）

隨著檢測手段的進步，腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）早期患者特別是T1a期發現率不斷提高，但RCC患者病死率并未因早期發現率的提高而出現明顯減少，嚴重威脅人們身心健康［1-2］。T1a期RCC患者預后相對較好，但同樣存在患者接受保留腎單位手術（nephron sparing surgery，NSS）或者根治性腎切除術（radical nephrectomy，RN）術后出現局部復發或遠行轉移［3-4］。因此需要可靠指標判斷T1a期RCC術后預后，進而指導臨床治療方案的制訂，本研究從病理因素出發探討對T1a期RCC預后產生明顯影響的因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集1996年1月至2013年1月于本院就診的RCC患者資料并進行回顧性分析。共600余例RCC 患者接受治療NSS或RN 手術，其中356 例患者病理診斷為T1a期。T1a患者中18例因無法明確是否復發或轉移而排除。本研究共確定338個獨立樣本進行研究，男263例，女75例。年齡30～87 歲，平均62歲。179例為右腎腫瘤，159例左腎腫瘤，腫瘤平均直徑為2.5cm。286例患者組織學分類為透明細胞癌，30例乳頭狀癌，14例嫌色細胞癌，3例黏液性管狀及梭形細胞癌，2例多房囊性腎細胞癌，1例Xp11.2基因易位型腎細胞癌，2例未分類腎細胞癌。Fuhrman核分級為1 的共68例，核分級為2的共242例，核分級為3的共21例，核分級為4的共7例；26例患者發現腫瘤細胞侵襲微血管。平均隨訪持續時間為43.1個月（隨訪時間范圍3～114 個月）。接受RN治療的患者為151例，接受NSS治療為187 例。對于術前檢查發現明確淋巴結腫大患者及術中懷疑存在淋巴結轉移患者接受淋巴清掃術，但不常規采取淋巴擴大清掃術，術后不常規輔助免疫治療。

1.2 方法

1.2.1 術后檢查及腫瘤復發評估 患者術后前5年每6個月CT 或超聲檢查和（或）胸部X 線片檢查評估腫瘤復發，再之后每6～12個月檢查評估是否復發或轉移。當通過影像學檢查或內鏡明確腫瘤原發部位復發或局部淋巴結轉移或遠行轉移即可認為腫瘤術后復發。依據WHO 2004年分類標準進行腫瘤組織學分類，根據2002年美國癌癥聯合會腫瘤TNM 分期標準對腫瘤進行分期，并依照Fuhrman分級體系評估腫瘤分級［5］。所有病理樣本均由一經驗豐富的泌尿生殖病理醫師進行重新評估。

表1 復發病例資料

1.2.2 預后可能影響因素 結合臨床經驗并參考過往文獻，確定本研究的獨立變量包括年齡、性別、腫瘤部位（左／右）、腫瘤大小，組織學分類，腫瘤核分級，微血管侵犯狀況和手術邊界情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，用Kaplan-Meier法構建無復發生存曲線并通過Log-rank檢驗比較不同核分級組之間的無復發生存曲線差異；選用Cox比例風險回歸模型進行多因素分析，篩選對預后產生影響的因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后腫瘤復發情況 共11 例患者確定為腫瘤復發（3.3%），其中9例有轉移病灶。發生轉移病例中，肺轉移5例，淋巴轉移2例，膀胱及胃轉移1例，腦及骨轉移1例，見表1。

2.2 T1a期RCC術后復發危險因素分析 單因素分析繼而進行多因素分析結果提示Fuhrman核分級為3和4級為T1a期RCC復發的獨立危險因素（危險比：13.0，95%CI：3.90～43.00，P＜0.05），而年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤大小、組織學分類，微血管侵犯情況或手術切緣狀態對術后復發無明顯影響。

圖1 核分級與無復發生存率

2.3 Fuhrman核分級與無復發生存率關系 Fuhrman核分級高患者（G3、G4）5年無復發生存率為67.8%，而核分級低的患者（G1、G2）5年無復發生存率為96.8%（P＜0.05），見圖1。

3 討 論

本研究結果表明，Fuhrman核分級高（G3、G4）是T1a期RCC術后復發的一個獨立危險因子，而其他臨床組織學因素對T1a期RCC術后復發無明顯影響。即使原發腫瘤的直徑小于4cm，Fuhrman分級較高的患者術后依然易出現復發。

目前，對于T1a期RCC 預后判斷方法主要依照美國目泌尿協會（AUA）和歐洲泌尿協會（EAU）所發布指南，AUA 的指南提出Fuhrman分級是判斷腎透明細胞癌預后的獨立指標，而EAU 發布指南主要根據腫瘤的TNM 分期進行預后的判斷，但上述標準并沒有制定專門針對T1a期RCC 的具體預后判斷指標，隨著診斷技術進步，早期RCC 發現率明顯提高，因此需要一個針對T1a期等早期RCC的判斷預后指標［6-7］。

Kume等［8］研究表明，微血管侵襲情況是判斷腎細胞癌預后的重要指標。Jeong等［9］發現，患者年齡是判斷術后無瘤生存的獨立危險因子，但上述研究主要針對T3a期RCC，而忽視了T1a期早期腫瘤。Kitagawa等［10］的研究發現，腫瘤原發灶直徑（＞30mm）和微血管浸潤是判斷T1a期RCC術后復發的重要指標，Kim［11］的研究指出，微血管浸潤及腫瘤內壞死灶是T1a期RCC 術后復發的危險因素，但上述兩項針對T1a期RCC的研究樣本量分別是140例和90例，遠不及本研究所包括的樣本量，因此本研究的結果能更加準確的反映核分級對T1a期RCC預后的影響。

本研究表明，核分級較高是判斷T1a期RCC 術后復發的獨立危險因素，對于Fuhrman核分級較高的T1a期RCC 患者術后應當進行密切隨訪，定期進行CT／MRI 檢查，排除復發［12-13］。而目前針對核分級較高的T1a期RCC 術后的后繼治療還沒有明確的結論［14-15］，本研究結果為針對該型T1a期RCC術后輔助治療方案的研究打下了基礎。

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