超聲對類風濕關節炎早期診斷及治療效果評價的作用研究

呂 斌，肖 芳，牟 霜，袁 媛，周小莉

（重慶市中醫院超聲科 400021）

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是以關節滑膜炎為特征的慢性全身性免疫性疾病，是臨床常見的一類以對稱性多關節炎為主要表現，以關節破壞為病變結果的炎癥性關節病，受累關節表現為疼痛、腫脹、畸形、功能障礙，此類疾病多呈現為慢性反復發病，最終導致病變關節功能喪失［1］。此類疾病第1年即可出現不可逆性的關節炎癥，2年內出現骨質破壞及關節功能喪失，嚴重影響患者生活質量［2-3］。由于其造成的不可逆性的關節損傷，難以通過治療得到改善，所以早期診斷和及時治療對治療此類疾病的具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據美國風濕病協會（ACR）／歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）2009年修訂的RA 分類標準，篩選早期RA 患者60例。排除標準：孕婦、哺乳期婦女或近期有生育要求患者；伴有心、肝、腎、胃十二指腸潰瘍及其他嚴重內科疾病患者；活動性結核患者；肝功能異常患者。對照健康志愿者30 例。所有患者和志愿者分為健康對照組、RA 組、RA 聯合英夫利西單抗組，每組30例。所有參加試驗的患者和健康志愿者均經過醫院倫理委員會批準并簽署書面同意書。

1.2 方法

1.2.1 RA 患者與健康志愿者關節超聲比較 應用彩色多普勒超聲儀高頻探頭對雙腕關節及1～5掌指關節和近端指間關節的背側及掌側，分別進行縱切和橫切掃查，觀察滑膜厚度，關節腔積液，關節周圍組織變化，有無肌腱病變，骨性關節面是否光滑，有無骨質破壞等。彩色多普勒血流成像觀察滑膜內血流情況，有無血管翳形成，分別記錄陽性關節數，記錄滑膜厚度，與健康志愿者組進行統計學處理。并獲取患者臨床DAS28分值、病程、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR），對上述指標進行相關性分析。

1.2.2 RA 患者關節MRI和關節超聲結果比較 RA 組選取病變較重側關節進行MRI檢查，探討兩種影像學診斷結果相關性，從而判斷高頻彩色多普勒超聲早期診斷與MRI方法的關系。

1.2.3 RA 患者英夫利西單抗治療過程中關節超聲研究 在給予英夫利西單抗治療后第4、8、16、32、54周，超聲檢查滑膜增厚、血管翳形成、關節腔積液、關節軟骨及骨侵蝕情況，觀察英夫利西單抗的治療作用，同時進一步探討高頻彩色多普勒超聲在RA 治療過程中對治療方案的指導作用。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行分析，根據實驗數據類型分別采用：雙尾t檢驗和Spearman法相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 RA 組與健康對照組關節超聲比較 通過超聲檢測正常志愿者與RA 患者腕關節、掌指關節及近端指間關節陽性關節數目和滑膜厚度，陽性關節依據ACR／EULAR 2009年修訂的RA 分類標準，見表1。

2.2 患者DAS28評分及相關指標檢測 收集所有患者以下資料：病程、腫脹關節計數（swollen joint count，SJC）、壓痛關節計數（tender joint count，TJC）、28 個關節的疾病活動度評分（DAS28評分）、ESR、CRP。病程（周）：患者發病至就診之間的時間；DAS28評分，28個關節分別為：肩關節（n＝2）、肘關節（n＝2）、腕關節（n＝2）、掌指關節（n＝10）、近端指間關節（n＝10）、膝關節（n＝2）。DAS28 計算公式：DAS28＝［0.56×TJC＋0.28×SJC＋0.7×In（ESR／CRP）］×1.08＋0.16；ESR：魏氏法檢測，正常范圍：第1小時末男性小于15mm，第1小時末女性小于20 mm；CRP：單項免疫擴散法，正常值小于8mg／L。

表1 RA 組與健康對照組關節超聲結果比較（±s）

表1 RA 組與健康對照組關節超聲結果比較（±s）

＊＊：P＜0.01，與健康對照組比較。

組別 n 關節陽性數目（n） 滑膜厚度（mm）健康對照組30 2.00±0.17 1.36±0.15 RA 組 30 11.00±0.56＊＊ 4.88±1.17＊＊

圖1 患者腕關節滑模增厚、積液

圖2 患者指間關節滑模增厚、結構層次模糊

圖3 掌指關節骨侵蝕、破壞

2.3 超聲檢測評分與MRI檢測評分比較 對RA 患者較重關節分別進行超聲和MRI的檢測，MIR 評分與超聲評分具有高度相關性（r＝0.895，P＜0.05）。

2.4 超聲檢測英夫利西單抗治療RA 患者關節情況 對30例RA 患者進行治療，藥物選用英夫利西單抗，在不同時間即4、8、16、32、54周分別對患者進行超聲檢測，以確定治療效果及后續治療方案，從另一個角度探討超聲在本病診斷中的重要作用，超聲影像顯示在骨侵蝕、血管翳形成、滑膜厚度、關節腔積液等4項內容的檢測，超聲診斷能夠較為準確的反應治療效果，見圖1～4。

圖4 腕關節滑膜血管翳

3 討 論

RA 是一種主要累及滑膜、關節軟骨及相鄰近組織的自身免疫性疾病。目前RA 的診斷主要依據臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查等綜合判斷，隨著電子技術的快速發展，應用MRI和彩色多普勒超聲影像技術對RA 的早期診斷越來越多［4-5］。由于實驗室檢測不具有特異性，當實驗指標達到診斷值時，患者多數已經出現關節損傷［6］；X 線片檢查對軟組織病變分辨率低，對滑膜、肌腱、軟骨等組織的結構不能良好顯示，不能作出早期RA 的診斷；又不能預測病變的發展。

MRI具有極高的軟組織分辨能力，對滑膜、肌腱、軟骨等組織的結構能良好顯示。對RA 早期病變顯示敏感性很高，特異性可高達96%，骨侵蝕的改變也顯示很清楚［7］。MRI可全程記錄RA 的病理改變。MRI具有多平面成像、無電離輻射及骨性偽影等優點，是目前RA 影像學檢查中最敏感、準確的方法。被國際公認為診斷早期RA 的金標準。但是MRI檢查費用昂貴，噪聲大，部分患者對造影劑過敏，因此，有不易重復性檢查，難以廣泛推廣使用，檢查耗時長等缺點［8-9］。

近年來隨著超聲技術的快速發展，高頻探頭的廣泛使用，為早期RA 的診斷提供了重要價值。高頻超聲對關節及周圍軟組織具有非常好的高分辨力，可以清晰顯示皮下組織、肌腱、滑膜、關節腔及骨表面，對上述結構的病理變化也能清楚顯示，超聲對腕關節及手小關節病變的檢出率最高，有助于RA 的早期診斷［10］。特別是腕關節滑膜的改變，超聲比MRI更為敏感，超聲對血管翳的檢查，能檢查出滑膜的血流灌注情況，滑膜血流增多是RA 滑膜增生活躍的重要標志。對滑膜血流檢測明顯優于MRI［11-12］。超聲對掌指關節、指間關節和腕關節的骨侵蝕檢測較困難，沒有MRI顯示清楚。肌腱回聲異常，表現為腱鞘增寬，肌腱正常的纖維狀結構消失、中斷，邊緣水腫、模糊。

本研究結果顯示，應用超聲檢測可以準確鑒別早期RA 患者與健康志愿者關節差異，陽性關節檢出率和滑膜厚度均差異有統計學意義（P＜0.05），提示超聲可以早期診斷RA；超聲檢測是否存在假陽性，對患者進行DAS28評分，結果顯示超聲確診病例與DAS28評分確診病例結果呈正相關（r＝0.823，P＜0.05），從而證明超聲診斷的準確性，并通過相關性分析發現與常規的生化指標及病程密切相關，與病程（r＝0.574）、CRP（r＝0.698）、ESR（r＝0.553）均呈現中度正相關，即可以通過影像學變化判斷病程長短、炎癥及軟組織損傷、免疫球蛋白比例對RA 的影響。從而可以得出結論：超聲在診斷早期RA 的過程中，能夠比較準確的檢測出RA 患者。

由于早期診斷對RA 患者預后的意義重大，所以發現一種在臨床上結果準確、簡單方便、經濟可靠的早期診斷方法變得尤其重要。近年來，隨著高頻探頭的廣泛適用，超聲檢查已經由肩、肘、膝等大關節轉向腕關節、指關節等RA 最先累及的小關節。研究發現，高頻超聲觀察滑膜炎、關節積液、肌腱損傷、關節軟骨和骨侵蝕破壞的敏感性、特異性和準確率均明顯高于X 線片檢查和臨床體檢，在實際應用中發現超聲與MRI對同一患者的同一患病關節的檢測結果進行比較，實驗結果顯示，超聲檢測評分與MRI檢測評分高度相關（r＝0.895，P＜0.05），即說明超聲評分與MRI檢測評分對病情的判斷有相對性，超聲診斷的可靠性和準確性是高的。通過超聲對使用英夫利西單抗治療的RA 患者進行不同時間點的跟蹤檢測，超聲不僅可以用于早期的RA 診斷，在RA 的常規治療中為臨床提供合理的治療方案［13］。

綜上所述，CDUS 在RA 早期診斷中，有操作簡便、費時少、無創、無放射性、費用低、可移動做床旁檢查、可重復檢查等優點。CDUS能夠密切觀察患者的病情變化，與MRI相比，具有方便、經濟、無輻射、無過敏的優點，是RA 早期診斷的重要方法之一。

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