179例卵巢過度刺激綜合征的臨床特點

孫玉菡，郝麗娟，林 奕，吳 紅

（1.重慶市婦幼保健院婦產科 400013；2.重慶市第三人民醫院內分泌科 400014）

卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是輔助生殖技術中超促排卵后常見的并發癥。其病理、生理變化是毛細血管的通透性增加、體液大量外滲并繼發一系列的改變，其臨床表現為卵巢增大、腹脹、胸悶、少尿等，嚴重者可引起胸腔積液、腹腔積液、血液濃縮、肝腎功能受損，甚至危及生命。國內外報道，其在ART 中的總體發病率為20%，其中中重度者比例為1%～10%［1］。本文對住院治療的中重度OHSS的臨床資料進行回顧性分析，探討OHSS 的臨床特點，為預防和治療OHSS 提供有益的指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2013年4月于重慶市婦幼保健院生殖中心行體外受精-胚胎移植（包括卵母細胞內單精子顯微注射）周期中發生中重度OHSS并住院治療的患者179例，平均年齡（29.87±3.88）歲，平均體質量指數（BMI）為（20.82±1.65）kg／m2。

中重度OHSS標準［2］：（1）中度，有明顯下腹脹痛，惡心、嘔吐，偶伴腹瀉，雌激素小于11 000pmol／L，卵巢直徑為5～10cm，腹腔積液小于1.5L。（2）重度，腹腔積液明顯增加，尿少，惡心、腹脹甚至無法進食、虛脫，出現呼吸困難，不能平臥，卵巢直徑大于或等于10cm，可導致心肺功能障礙，有血液濃縮、電解質失衡等。早發型OHSS 與晚發型OHSS 標準［3］：（1）早發型OHSS，OHSS發生的時間在取卵后9d以內（包括第9天）。（2）晚發型OHSS，OHSS發生在取卵后10d以后（包括第10天）。根據OHSS患者的臨床特點分為中度OHSS組（n＝145）和重度OHSS組（n＝34）或早發型OHSS組（n＝125）和晚發型OHSS組（n＝54）。

本研究發現采卵數以10～20個的患者最多，最多取卵數為30個，最少取卵數為3個。臨床中發現OHSS患者凝血功能出現異常時，主要以纖維蛋白原升高為主，而大部分患者凝血酶原時間等均無明顯改變，故本文以纖維蛋白原的改變體現凝血功能的異常。極少數患者會出現腎功能改變，故本文沒有統計腎功能改變的患者數。本研究中，入院時轉氨酶值以及入院后轉氨酶最高值均統計的是ALT 或AST 的最高數值，清蛋白用量統計的是10g／瓶的蛋白瓶數。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案 促排卵方案根據患者個體特點制定：（1）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）長方案，在黃體中期使用GnRH-a垂體降調節，下次月經第2～5天給予外源性促性腺激素直到絨毛膜促性腺激素（HCG）日。（2）GnRH-a 短方案，月經第2天始予GnRH-a，同時始予外源性促性腺激素直至HCG日。（3）促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）方案，月經第2或3天是始予外源性促性腺激素，最大卵泡直徑達14mm 時是始予皮下注射GnRH-ant直至HCG日。當主導卵泡中有1個直徑達18mm 或2個達17mm 或3個達16 mm 時，注射HCG 4 000～10 000IU（根據卵泡數、雌激素水平和判斷OHSS風險后決定劑量），后34～36h經陰道超聲監測下取卵細胞，卵細胞體外授精胚胎培養第3天或5天進行胚胎移植。胚胎移植后14d尿妊娠實驗陽性為生化妊娠，妊娠6～7周超聲檢查發現妊娠囊及胎心搏動確診為臨床妊娠。本研究中所指的妊娠為患者尿HCG 陽性，即生化妊娠。

1.2.2 治療方法 輕度OHSS患者予以門診隨訪治療，本研究179例中重度患者均住院治療，當患者無OHSS的臨床表現，紅細胞壓積（HCT）、轉氨酶等實驗室指標出現好轉并趨于正常時患者出院。本研究中沒有納入住院期間病情未完全控制而自動出院的患者。住院期間根據患者的病情進行不同的治療，如擴容、補充清蛋白、保肝等對癥治療，對有腹腔積液并且腹脹嚴重或需要穿胸腔積液的重癥患者行腹腔或胸腔穿刺引流術。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0軟件分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗、方差分析和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 中重度OHSS患者比較 本研究中，中重度OHSS患者的年齡、BMI、取卵數、入院時轉氨酶值、纖維蛋白原正常人數比例差異均無統計學意義（P＞0.05），而住院天數、入院時HCT 值、入院后轉氨酶最高值、入院時清蛋白值、清蛋白用量、放腹腔積液人數比例、妊娠率差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 早發型和晚發型OHSS患者比較 本研究中，早發型和晚發型OHSS患者的年齡、BMI、入院時轉氨酶值、纖維蛋白原正常人數比例、放胸腔積液人數比例差異均無統計學意義（P＞0.05），而取卵細胞數、中度OHSS患者比例、住院天數、入院時HCT 值、入院后轉氨酶最高值、入院時清蛋白值、清蛋白用量、放腹腔積液人數比例、妊娠率差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 中重度OHSS患者入院時情況比較

續表1 中重度OHSS患者入院后情況比較

表2 早發型和晚發型OHSS患者入院時情況比較

續表2 早發型和晚發型OHSS患者入院后情況比較

3 討 論

3.1 采卵數對OHSS的影響 在體外受精-胚胎移植周期中，卵泡數的增多能使雌激素增高，誘發OHSS，故取卵數多少與OHSS有相關性。Kahnberg等［4］提出，在注射HCG 前，中、大卵泡的總數可預測OHSS 發生。Aramwit等［5］認為，當雌二醇的峰值濃度大于或等于4 500pg／mL 并伴有取卵數大于或等于15個時，可以預測中重度OHSS的發生。Verwoerd等［6］也曾提出當取卵數大于或等于24個時，需停止本周期移植以防止OHSS的發生。本研究中，重度OHSS患者取卵數大于中度OHSS患者，但兩者差異無統計學意義（P＞0.05），這表明取卵數多可能是OHSS的高危因素，但取卵數并不與病情的嚴重程度呈正比。故對取卵數多的患者應進行實時監測，及時預防OHSS的發生。

3.2 中重度OHSS比較 由于促排卵后卵巢分泌的一種或多種物質過量，OHSS患者的血管通透性增加，血液呈濃縮狀態，故患者病情越重，HCT 越高，血液中清蛋白含量越低。本研究發現，中重度OHSS患者的HCT 均有不同程度增高，重度OHSS患者的HCT、清蛋白用量高于中度OHSS患者，其入院時清蛋白值低于中度OHSS 患者，差異有統計學意義（P＜0.05），故表明HCT、清蛋白值可以作為預測OHSS病情嚴重程度的指標，可以采用HCT 了解OHSS患者的血液濃縮狀態。但入院時患者血液呈濃縮狀態，其清蛋白值應低于擴容后實際的清蛋白值，故應綜合HCT 值及清蛋白值對OHSS患者病情的嚴重程度進行評估，了解患者血液中實際清蛋白值，在清蛋白相對低下時及時補充清蛋白，指導臨床上擴容和補充清蛋白。

臨床發現纖維蛋白原含量升高，可使血液黏度增高。而本研究發現OHSS患者凝血功能異常主要以纖維蛋白原升高為主，中重度OHSS患者的纖維蛋白原正常人數比例差異無統計學意義（P＞0.05），故表明當患者病情加重時凝血功能可能出現異常，但其值與病情的嚴重程度并不呈正比。

在本研究中，入院時中重度OHSS患者的肝功轉氨酶無明顯差異，但隨病情發展，入院后大部分OHSS患者的轉氨酶呈升高趨勢（即使轉氨酶異?；颊咭堰M行保肝治療），經治療后再逐步下降，并且中重度OHSS患者的入院后轉氨酶最高值有明顯差異，由此說明OHSS對肝功能有一定影響。入院后轉氨酶的升高可能與患者在治療中的藥物，如清蛋白、黃體酮等有一定的關系（其可能加重肝臟負擔），但也不排除轉氨酶的升高可能晚于臨床表現、HCT 的升高等，故臨床上需動態監測肝功能情況，及時保肝治療。

王玎等［7］研究指出，OHSS患者血液中HCT、WBC、轉氨酶值、纖維蛋白原隨病情加重呈上升趨勢，而總蛋白、清蛋白隨著病情加重而下降。本研究與王玎等［7］研究相一致，并表明HCT、清蛋白值等可以作為預測OHSS嚴重程度的指標。臨床上應適時監測患者的相關生化指標，以了解患者的病情、指導治療，及時采取措施如取消胚胎移植等減少OHSS的發生。

本研究中，重度OHSS患者的妊娠率高于中度OHSS患者，說明妊娠會加重OHSS，這可能是由于妊娠患者體內HCG增高而加重病情。這與胡晶晶等［8］報道相一致。

3.3 早發型及晚發型OHSS比較 1994年Lyons等［9］第一次描述了早發型及晚發型OHSS，提出早發型OHSS與外源性HCG 的觸發效應及卵巢的過度反應相關，而晚發型OHSS可能與妊娠引起內源性HCG 的觸發相關，并指出晚發型OHSS僅在妊娠患者中出現。Mathur等［3］對這兩種類型OHSS作了更加明確的限定，本文采用Mathur的定義。

目前，關于兩種類型OHSS的臨床特點，如發病年齡、嚴重程度和多胎妊娠等仍有爭議［3，10-11］。本研究中，晚發型OHSS患者的住院天數、入院時HCT 值、清蛋白用量、腹穿人數比例、妊娠率及重度OHSS患者的比例均高于早發型OHSS患者，其入院時清蛋白值低于早發型OHSS，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明晚發型比早發型OHSS病情更重，妊娠引起內源性HCG 增加，誘發晚發型OHSS 或加重OHSS 病情，與D′Angelo［12］研究相一致。但陳明 暉等［13］、Lee等［10］研究表明，早發型、晚發型兩組OHSS中住院時間、重度患者比例和多胎妊娠率差異均無統計學意義（P＞0.05），并提出OHSS嚴重程度與臨床分型沒有確切關系，可能與多胎妊娠有關。故目前需要更多數據進一步研究。

3.4 OHSS的預防 隨著促排卵技術的發展，人們對OHSS的認識越來越深入，這不是“病”，而是需要避免的并發癥，預防更重于治療。首先，促排卵前應評估患者是否為OHSS高?；颊撸瑢ζ渲贫▊€體化促排卵方案。其次，因考慮取卵數及雌激素水平能預測OHSS，故在促排卵時應結合陰道B超及雌激素水平及時調整治療方案，如Coasting治療或減量等。對于OHSS患者及高?；颊卟皇褂肏CG 進行黃體支持。其次，取卵前后應了解患者有無OHSS的臨床表現，及時監測HCT、清蛋白、肝功能及胸腔積液等情況，對OHSS患者及高?；颊呷∠浦?、冷凍所有胚胎，以防止妊娠引起或加重OHSS 病情，并且并不降低其后的復蘇周期移植的妊娠率，同時，及時補充清蛋白預防OHSS的發生［14］。

綜上所述，在臨床中OHSS的預防比治療更為重要，可以根據OHSS患者的取卵數、HCT 值、清蛋白值、轉氨酶值、纖維蛋白原值、胸腔積液及腹腔積液情況以及是否妊娠對病情進行評估及治療，同時對患者病情及以上相關生化指標進行適時監測，及早采取適當的預防和治療措施，減少嚴重并發癥的發生。同時，需及時采取一定的預防措施減少OHSS的發生，如調整促排卵方案，取消移植、冷凍所有胚胎。

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