內鏡下膽道金屬支架引流術治療老年惡性梗阻性黃疸128例的療效觀察

馬鴻祥，周鳴清，陳欣然，蔣海旋

（上海市閘北區中心醫院 200434）

隨著我國老年人口的逐漸增多，好發于中老年人的膽、胰腺惡性腫瘤的發病率明顯上升，在男女中的比例已經占到腫瘤發病率的第8位與第7位［1］，目前臨床上胰腺癌與高位膽管癌的根治手術切除率約為20%［2］，姑息療法成為治療膽、胰腺腫瘤導致的惡性梗阻性黃疸的主要方法，微創形式的膽道金屬支架引流術（EBMSD）在姑息療法中起著重要作用。本文分析了本院2007年1月至2012年6月接受EBMSD治療的128例惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料，并對此手術方式的療效進行評價，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2007年1月至2012年6月本院接受EBMSD治療的惡性梗阻性黃疸患者128例，其中男70例，女58例，年齡34～85歲，中位年齡64．5歲。肝門部膽管癌44例，膽總管癌24例，胰頭癌36例，淋巴結轉移癌7例，膽囊癌5例，壺腹癌12例。臨床表現為中至重度黃疸（黃疸出現時間14 d至9周）、尿黃、納差、體質量減輕、大便顏色變淺，部分患者皮膚瘙癢。所有患者均經CT、磁共振成像（MRI）、聚對苯二甲酸乙二醇酯（PET）或內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）中至少2種方法證實無法手術切除，所有患者均接受EBMSD方法治療。

1．2 儀器與材料 十二指腸鏡為Oly mpus TJF-206型，ERCP造影管、膽道擴張器、斑馬導絲、支架釋放管等治療器械為Oly mpus公司產品，膽道金屬支架為Endo-Flex公司生產鎳鈦諾合金制作，直徑8～10 mm，長度60～80 mm。

1．3 手術方法 所有患者術前常規進行血常規、凝血相關檢查、肝功能、腎功能、淀粉酶等檢查。并進行腹部CT、MRI、PET檢查，術前5 d患者進行保肝、營養支持、調整凝血功能等術前準備。術前4 h禁食、禁水，術前口服2%利多卡因膠漿10 mL進行咽部局部麻醉，肌肉注射鹽酸哌替啶60 mg，靜脈推注地西泮5～10 mg。介入手術操作嚴格按照手術操作規程進行，術中順利無異常。術后患者常規抗感染、保肝、對癥處理。

1．4 檢查指標及判斷標準 術前及術后1周檢查患者血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST），堿性磷酸酶（ALP）并觀察患者術后并發癥情況。肝功能改善狀況參照文獻［3］，黃疸效果評定參照文獻［4］。隨訪患者支架置入后暢通期、1年內支架阻塞率、患者生存期。

1．5 統計學處理 采用SPSS13．0對數據進行統計學處理，計量資料以±s表示，采用單側t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 首次支架放置成功率 128例患者成功置入膽道金屬支架119例，成功率為92．97%。9例置入失敗，其中2例為肝門部膽管癌，膽管擴張不理想，導絲未到達腫瘤狹窄部位；3例為高齡患者，病情重，身體狀況差而未行支架植入術；4例為晚期膽囊癌患者，導絲無法通過梗阻部位，放棄支架置入。

表1 術前及術后1周患者肝功能變化比較（±s）

表1 術前及術后1周患者肝功能變化比較（±s）

時間 n TBIL（μmol／L） DBIL（μmol／L） IBIL（μmol／L） ALT（U／L） AST（U／L） ALP（U／L）術 前 128 302．7±74．5 165．3±28．5 137．4±24．5 135．3±34．7 654．0±123．3 576．0±76．8術后1周119 137．8±66．2 66．6±16．7 71．2±12．5 66．0±22．2 286．0±66．9 300．0±45．9 t 18．3 32．9 26．4 18．5 28．8 34．0 P＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2．2 支架放置后短期肝功能改善狀況 成功置入支架的119例患者術后膽紅素（TBIL、DBIL、IBIL）顯著下降，明顯低于術前（P＜0．01）。減 黃 效 果 滿 意68例（57．1%），一 般47（39．5%）例，無效4例（3．4%），總有效率為96．6%；1周后檢查肝功能較術前有顯著改善，ALT、AST、ALP也較術前顯著下降（P＜0．01）。見表1。

2．3 并發癥 術后發生血尿淀粉酶升高3例，血常規白細胞總數上升2例，急性胰腺炎2例，經抗感染、抑制酶、生長抑素等對癥治療，1周后均恢復正常。所有患者未出現穿孔、急性出血、急性膽管炎等并發癥，無死亡病例。

2．4 支架通暢期及術后生存期 對119例成功置入膽道金屬支架的患者隨訪6～24個月，所有支架放置對象無支架移位與滑脫現象發生，發生了支架阻塞的患者均在阻塞的支架內再次置入支架。金屬支架暢通期140～545 d，中位暢通期為277 d，隨訪期內共14人接受二次支架置入術，隨訪期內無1例發生二次支架阻塞。放置金屬支架患者生存期145～560 d，中位生存期299 d。隨訪期內，支架置入患者有5例直接死亡原因為無法控制的膽道梗阻與黃疸所致膽管炎、消化道穿孔，其中有4例接受過2次支架置入術。

3 討 論

惡性膽道梗阻是由于膽、胰腺腫瘤導致的進行性的膽道狹窄，其最常見的并發癥就是梗阻性黃疸，消化道出血，嚴重的膽道感染、腎功能衰竭和肝功能衰竭，肝、腎功能衰竭是其致死的主要原因。傳統的治療方法為剖腹手術，如膽管空腸Roux-en-Y吻合術、Long mire手術、U型管膽腸內引流術等。首選治療方案是根治性的外科手術，但是大多數患者確診時已經喪失了外科手術條件，導致其根治切除率僅為10%～37%［5-8］。因此降低黃疸、改善患者生存質量、延長生存期成為晚期惡性膽道梗阻患者治療的主要目的，由此，解除膽道梗阻成為重要的姑息治療手段［9］。

隨著介入手術的發展，微創的膽道支架置入用于惡性膽道梗阻的姑息療法成為不符合腫瘤切除術患者的主要治療手段［10-12］，臨床常用的膽道支架置入術主要有ERCP途徑和經皮經肝膽管引流（PTCD）和內鏡置入膽管術聯合鼻膽管引流術（ENBD）以及ERCP聯合PTCD。侯森林等［13］的研究發現用這3種方式治療晚期惡性梗阻性黃疸療效均較好。

本科室自2001年開始引入介入手術治療方法治療惡性梗阻性黃疸，采取EBMSD手術，手術技術已經十分成熟。本研究采用對比患者術前與術后膽紅素（TBIL、DBIL、IBIL）來評價降低黃疸的程度，檢測AST、ALT及ALP作為肝功能恢復的指標，改善患者生存狀態與存活時間為姑息治療的主要目的。本研究結果顯示，手術治療后患者血液內膽紅素與術前對比明顯下降，根據黃曉東等［4］的黃疸減輕評價方法，減黃效果滿意68例（57．1%），一般47例（39．5%），無效4例（3．4%），總有效率為96．6%，與陳輝等［14］的研究結果一致。患者的肝功能在術后1周也得到顯著改善。

術后最常見的并發癥是高淀粉酶血癥、急性膽管炎、胰腺炎、消化道出血、穿孔，但是發生率較低，支架置入后會也發生阻塞、移位、滑脫等現象。本研究術后發生血尿淀粉酶升高3例，血常規白細胞總數上升2例，急性胰腺炎2例，患者經對癥治療后并發癥均消失，所有患者術后未出現穿孔、急性出血、急性膽管炎等并發癥，無死亡病例。

目前，臨床常用的膽道支架有塑料支架與金屬支架兩類，前者價格便宜，可以多次重復放置，比較適合于短時間治療。塑料支架容易發生阻塞，原因可能是容易被細菌黏附，膽紅素鈣容易沉積［15］。金屬支架可塑性好，不易發生阻塞與移位，但其價格較塑料支架貴，比較適合于預期存活時間較長且經濟條件允許的患者［16］。本研究共選取本院接受EBMSD的128例患者為研究對象，其中119例患者成功置入支架，無發生支架移位與滑脫現象，發生了支架阻塞的患者有10例在阻塞支架中再次置入金屬支架，4例未更換支架采取保守治療。

隨訪患者的術后生存期，置入成功患者生存期145～560 d，中位生存期299 d。金屬支架置入患者5例直接死亡原因為無法控制的膽道梗阻與黃疸所致膽管炎、消化道穿孔致死，這可能與接受二次支架置入術有關。

綜上所述，采用EBMSD治療惡性梗阻性黃疸，在減輕患者黃疸與改善患者肝功能方面療效顯著，值得對那些不具備手術條件的惡性梗阻性黃疸患者開展，采用這種微創介入治療方式，能明顯改善患者全身狀況、提高生存質量，為后續治療打下基礎。

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