重慶市基層醫療機構績效評價的難點與對策分析＊

顏 星，楊 玲，林 幻，鄧夢露，胡新業，蒲 川

（重慶醫科大學公共衛生與管理學院 400016）

隨著醫療衛生體制改革的深入，我國各省市已相繼開展了許多關于績效評價的研究，客觀上促進了績效評價的進程，但與發達國家或地區相比較，我們還存在較大差距［1］。尤其是我國基層醫療機構績效評價的發展進程，各地方法和標準不一，缺乏充分的理論和實踐基礎，易受到經濟、衛生和人群結構等因素的影響，導致操作性和有效性不高［2］。本文主要通過與重慶市衛生行政部門分管基層衛生工作的主要領導、處室負責人和基層醫療機構主要領導進行深度訪談，并結合重慶市基層醫療機構的問卷調查，分析重慶市基層醫療機構實行績效評價的難點并提出相應的對策措施，從而促進重慶市甚至全國基層醫療機構的健康發展。

1 重慶市基層醫療機構績效評價難點

通過對深度訪談法和問卷調查法收集的資料進行分析，結果顯示，目前重慶市大部分基層醫療機構都已開始探索實施績效評價管理，有些區縣取得了一定的成效，如九龍坡區，但總的來說，基層醫療機構在實行績效評價時還存在很多問題，進展緩慢，本文主要從機構的外部環境和內部因素兩個方面對其存在的問題進行分析。

1．1 機構外部環境

1．1．1 信息化水平低 重慶市在2002年成立了衛生信息中心，在規劃和推進醫療信息化建設方面取得了一定的成效，但信息化建設多集中于綜合醫院和大型專科醫院，基層醫療機構的信息化建設起步較晚、水平低。由于投入有限，信息化專門人才缺乏，各區縣信息化水平參差不齊，方向不明確，導致基層醫療機構信息化建設進展緩慢，基本公共衛生服務的信息化停留在電子檔案建設上，2012年底，規范化電子健康檔案建檔率僅為63．85%，且沒有及時更新，多被淪為“死檔案”，而基本醫療服務和綜合管理還依舊處于傳統模式在運行。醫療機構提供的醫療衛生服務大多繁瑣而復雜，不論是數量還是質量，其可考核的量化程度都較低，缺乏信息化支撐，對服務提供情況的評價困難重重，也不利于區域衛生信息共享，導致居民看病就醫煩瑣，嚴重阻礙了機構的可持續發展［3］。

1．1．2 績效工資總額不足 重慶市基層醫療機構從2010年開始實行績效工資制度，績效工資總量由相當于單位工作人員上年度12月份基本工資的額度和規范后的津貼補貼構成。現行的績效工資總額較低，其中的獎勵性績效工資已不足以激發醫務人員的工作積極性。據調查，2012年底，82．35%的醫務人員認為工資較實行績效前低，89．43%的醫務人員對當前績效工資的滿意度不高。與縣級以上醫療機構相比，基層醫療機構醫務人員的工資偏低，而工作量卻在增加，醫師每日擔負診療人次和住院人次分別為6．59和2．20，接近于綜合醫院的6．93和2．82，基層醫務人員付出的勞動與所獲得的報酬不平衡，導致積極性不高。

1．1．3 社會支持度不高 基層醫療機構的主要功能是向居民提供基本醫療服務和基本公共衛生服務，作為專業性服務機構，其存在的基礎是居民和社會的支持。由于長期以來設備簡陋和技術水平不高以及提供的是簡單的基本醫療衛生服務，導致基層醫療機構的社會支持度不高。2012年底，重慶市基層醫療機構的病床使用率為69．74%，與醫療機構病床使用率的平均值91．22%相差甚遠。首先是居民認可度低。相較綜合醫院，基層醫療機構技術水平不高，居民寧愿在綜合醫院排長隊掛號也不去基層機構就診；相較民營醫院和診所，基層醫療機構設備、設施較差，使得基層機構服務數量少［4］。其次是社會輿論的影響。新聞輿論能引導居民的社會行為，正確的新聞輿論導向是促進社會和諧發展的前提。在衛生方面，新聞媒體多報導醫療負面事件，宣傳大型綜合醫院、專家教授等，極少有媒體宣傳基層醫療機構，或者向公眾說明基層醫療機構與綜合醫院的職責功能，以及哪些疾病去基層醫療機構治療、咨詢更便捷，這也導致了居民對基層機構的認可度低。

1．2 機構內部因素

1．2．1 機構人員對績效觀念的不理解 首先是管理人員績效觀念落后。由于傳統管理觀念的影響和績效評價在基層機構的不熟練運行，有些管理者績效理念還很淡薄，多數情況下是為考核而考核，只是針對工作人員個人進行績效管理，將績效管理簡單地認為是工資、獎金的分配方案，沒有從機構績效的改進和長遠發展角度考慮績效管理的問題［5］。其次是醫務人員整體素質偏低。如基層醫療機構醫務人員學歷水平不高，技術職稱偏低，年齡結構不平衡等。2012年底，抽樣調查重慶市基層醫療機構醫務人員中大專及以下學歷者占91．38%，39歲以下醫務人員占75．86%，平均醫護比例為1．00∶0．30。據訪談了解，由于缺乏培訓、指導，以及安于現狀的心態，醫務人員對績效評價思想的理解、接受速度都比較慢。

1．2．2 崗位職責不規范 一方面，由于缺乏具體、可操作性的政策指導，目前重慶市大部分基層醫療機構的崗位職責規范是由機構自行制定的，而且多數是“由人定崗”而不是“以崗定人”。另一方面，基層醫療機構由于人員不足，崗位設置不清晰，一人多崗和混崗的現象較普遍［6］，很多醫務人員的工作內容除了基本醫療和基本公共衛生服務等專業性工作外，還包括許多非專業性工作，如收費、資料整理、資料錄入等，這些工作內容繁雜、涵蓋面廣，占用了醫務人員大量的時間和精力［7］，嚴重影響了績效考核的執行。

1．2．3 缺乏適宜的績效評價指標體系 基層醫療機構的績效評價指標體系一般來源于兩個方面，第一類是相關學者學術的研究，這一類型的研究指標體系足夠細化、量化，但是沒有深入結合基層醫療機構的功能職責和發展需求及一些具體實際情況來制定指標，有些指標設置不夠科學，過于理想化，如將定性指標強行量化、數據難以獲取等，真正實施時會浪費大量人力、物力和時間。第二類是相關行政部門或基層醫療機構自行設計的指標體系，這一類型的研究考慮到了機構的發展現狀和政府衛生政策的發展方向，但是指標選取較簡單，不夠量化，偏重于經濟效益，忽視機構的社會效益，而且這類指標大多只與醫務人員年終績效考核掛鉤，沒有充分考慮到機構和醫務人員的發展前景。目前基層醫療機構實施的績效評價方案多以經濟利益為中心，重視基本醫療服務的供給而忽視基本公共衛生服務的提供［8］。

2 對策分析

2．1 加大基層醫療機構人員的引入和激勵機制，調動其積極性 由于工作環境、個人發展前景和工作報酬等因素的影響，基層醫療機構留不住年輕、高職稱或高學歷的醫務人員［9］。因此，基層醫療機構要充分利用政府在政策和資金方面資助的優勢，改善執業環境，加大對職工的培訓力度，提高職工的素質和技術水平，競爭上崗，可以借鑒公務員的工資標準，但同時要體現醫療行業的高風險性和醫療工作的特殊性，適當高于公務員的績效工資，同行業間差距不宜過大。從精神和物質等多方面完善醫務人員的激勵機制，調動其積極性，提高基層醫療機構的運行效率。

在人才引進方面，可以借鑒選調生的政策，大批大學生因為選調生政策都愿意去基層，衛生部門可以借鑒此政策，設置具體的程序和目標，公平、公正，鼓勵本科及其以上學歷的醫學生積極主動去基層磨練。同時也可以返聘退休的老醫師、老專家對基層醫療機構醫務人員進行技術指導，既提高基層機構的技術水平，也解決剛退休醫師的心理不適問題。

2．2 以提供基本公共衛生服務的方式來提高居民對機構的認可度 由于機構外部和內部因素的影響，居民因主觀上的不信任而不愿去基層機構就診，從而導致基層機構健康“守門人”的功能失效，為解決這一問題，基層機構在改善自身硬件不足的同時，應充分發揮自身的優勢，改善形象。為居民提供免費的基本公共衛生服務是政府補助和鼓勵開展的必要活動，基層醫療機構應充分利用為全民提供基本公共衛生服務這一措施，提高自身在居民心目中的認可度，通過暈輪效應和傳播學理論，逐步樹立其在當地居民中的知名度和信用度。

另外，在媒體多元化的今天，應充分發揮主流媒體的平衡器功能，增加對基層醫療機構就診優勢的報道，普及醫學常識，合理控制居民的醫學期望值，提高基層醫療機構的知名度和可信度，為居民提供初步的導診參考。

2．3 完善績效評價體系 首先，要加強培訓與溝通。將績效管理引入基層醫療機構是一個嶄新的理念，需要通過培訓宣傳等方式讓基層機構人員認識理解其管理理論、方法、目的和意義等，只有在了解整個管理方法的基礎上，才能從主觀上接受新事物的引入［10］。另外在管理過程中，考核者與被考核者要加強溝通［11］，有效的溝通不僅能使管理人員切實掌握實現機構目標的進展情況，更能通過溝通探討績效管理中存在的問題，也可以使醫務人員主動地把自己的工作目標與機構的總目標相結合，從而有針對性地制定績效改進計劃，促進個人和機構共同發展。

其次，要加強評價結果的運用。績效管理中，評價只是手段，通過評價來改善并提高機構的服務效率和服務質量才是目的，所以既要將考核結果與醫務人員的工資分配和機構財政補助相掛鉤，也要將其與醫務人員和機構的長遠發展相結合，并且將結果向公眾公開，通過考核結果來改善機構在發展中存在的問題和指標體系自身的不足，使整個系統都處于動態不斷上升的趨勢［12］。

再次，是建立一套適宜的績效評價指標體系。基層醫療機構的健康發展關系到廣大居民的基本健康保障問題，在評價其績效時，要以基層醫療機構的崗位職責和社會功能為中心，同時注重社會影響和經濟效益［13］，在運用利益相關者分析理論的基礎上結合關鍵績效指標方法來篩選評價指標，指標體系至少包括基本醫療服務、基本公共衛生服務、綜合管理和滿意度4個維度。這樣既能體現基層機構的職責功能，又能指導機構的健康可持續發展。

2．4 加快信息化建設 信息化是未來大大提高醫療機構運行效率的發展模式，是一個龐雜而又精確的有機系統，不僅需要電子設備、互聯網和特定系統的支持，還需要有專業的技術操作人員。重慶市在進行信息化建設時應注意從以下幾個方面入手：（1）統一領導，統一規范，統一標準［14］；（2）通過電子健康檔案的建設來加強其他公共衛生服務的信息化；（3）重視基本醫療與綜合管理信息化建設和公共衛生服務信息化建設同時發展，實現機構內部與其他機構之間的信息共享，達到區域衛生信息共享的目標［15］。通過對基層醫療機構信息化的覆蓋，機構的醫療衛生行為都被記錄下來，衛生行政部門可以此為監管平臺，實時監控與評價各類醫療行為的安全性和合理性，減少機構績效評價的難度；同時對醫療保險一體化、基本藥物制度、遠程醫療、異地就醫等相關衛生政策的進一步發展有較大的推動作用。

3 小 結

在衛生領域，績效評價的目的是為政府和居民提供合適的衛生系統運行狀況的信息，以達到系統中各利益相關者（居民、提供者、管理者、專家、政府）的滿意度［16］，目前重慶市基層醫療機構在實施績效評價時無論是內部因素還是外部環境都存在很多的問題，距實現這一績效目的還有較大的差距。本文主要從醫務人員的引進、激勵以及整體素質的提高，居民對機構的認可度，評價體系的制定與完善以及基層醫療機構的信息化建設等方面提出措施來改善基層醫療機構績效評價的不足，以滿足居民的健康需求和促進社會進步。

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