后循環缺血性腦卒中診治進展

陳慧敏

后循環缺血性腦卒中診治進展

陳慧敏

缺血性卒中中有20%～25%為后循環缺血性卒中，即累及椎-基底動脈系統供應的腦組織，包括腦干、小腦、中腦、丘腦、部分顳葉和枕葉皮質。后循環缺血

性卒中的早期診斷可以預防殘疾和挽救生命，但與其他類型的缺中相比，其相對較難診斷，且治療效果往往不佳，遲診或誤診均可能導致嚴重后果。

1 后循環缺血性卒中的原因

后循環缺血性卒中最常見的原因是椎-基底動脈粥樣斑塊形成或動脈夾層引起動脈閉塞，其次為心源性栓子脫落引起動脈栓塞。美國一項研究，入組了407例后循環缺血性卒中患者，發現栓塞引起的占40%，閉塞引起的占32%，其余原因有原位小血管閉塞等；在40%的栓塞病例中，有24%為心源性栓塞，14%為動脈到動脈的栓塞，而剩余的2%為多源性混合來源。最近的一項觀察研究顯示在有后循環短暫性腦缺血發作（TIA）發作史或青少年卒中史的人群中，伴椎-基底動脈狹窄者患卒中的風險是不伴椎-基底動脈狹窄者的3倍。此外顱外椎動脈壁剝離也是引起卒中的一個重要原因，尤其在年輕患者中。有研究報道，椎動脈壁剝離的年發病率為（1～1.5）/100000。不常見的原因有動脈炎、椎-基底動脈延長或扭曲。

2 后循環缺血性卒中的臨床癥狀和體征

后循環缺血性卒中常見臨床特征：（1）運動缺失和/或感覺缺失癥狀；（2）交叉分布，同側顱神經功能受損伴對側肢體癱瘓和感覺障礙，這是后循環缺血性卒中的特征性表現；（3）同向偏盲；（4）共濟失調；（5）眩暈；（6）腦干受累癥狀如眼肌麻痹、吞咽困難或構音障礙；（7）雙側丘腦或腦干受損時可出現意識障礙。后循環缺血有時出現的臨床表現并非上述如此典型，而有文獻稱之為“卒中變色龍”，即看上去像其他疾病，但實際上是一種卒中綜合征。在一項對椎動脈壁剝離患者的系統回顧研究中發現，最常見癥狀為頭昏或眩暈（58%），其次為頭痛（51%），頸部疼痛（46%）。在國內進行的一項大型觀察性研究試驗中，對后循環缺血性卒中具有較高診斷價值的體征有：交叉性感覺障礙，交叉性運動障礙，動眼神經麻痹及象限盲；然而這些體征具有較低的敏感度（1.3%～4.0%）。在臨床實踐中，當卒中患者僅表現為無特征性的共同體征時，前、后循環缺血性卒中則難以鑒別。

3 后循環缺血性卒中可導致的臨床綜合征

后循環缺血性卒中引起的臨床綜合征分別累及不同的部位，掌握這些綜合征對臨床醫生尤為重要。（1）延髓外側綜合征。小腦后下動脈或椎動脈供應延髓外側的分支動脈閉塞所致，出現眼球震顫、眩暈、同側霍納綜合征、同側面部感覺缺失、構音障礙、聲音嘶啞、吞咽困難及對側肢體痛溫覺缺失等。（2）腦橋腹外側綜合征。小腦前下動脈閉塞，表現為同側面癱、外展麻痹、對側偏癱或偏身感覺障礙。（3）腦橋腹內側綜合征。基底動脈旁中央支閉塞，同側面癱、對側偏癱、水平方向眼球凝視麻痹。（4）閉鎖綜合征?；讋用}雙側橋腦支閉塞，四肢癱、構音及吞咽運動均障礙，意識及認知功能保留，眼球垂直運動保留。（5）基底動脈尖綜合征。基底動脈尖端分出小腦上動脈和大腦后動脈，閉塞后導致眼球運動障礙、瞳孔異常、覺醒和行為障礙，可伴有記憶喪失、對側偏盲或皮層盲。（6）大腦腳綜合征。大腦后動脈起始段腳間支閉塞，可表現為同側動眼麻痹、對側偏癱。（7）大腦后動脈閉塞。對側同向偏盲（枕葉梗死）；偏側感覺缺失（丘腦梗死）；丘腦梗死引起的偏身疼痛（丘腦痛）；如累及雙側，可能伴視物變形，視覺失認。

4 后循環缺血性卒中的診斷

后循環缺血性卒中的診斷主要基于大腦局灶功能受損引起的臨床體征的快速發展，并排除其他非血管源性病因。當患者被懷疑腦卒中時，應立刻行頭顱CT或MRI影像學檢查以排除腦出血。在腦梗死急性期，頭顱CT能顯示大血管閉塞或動脈夾層，MRI或MRAT1像有助于識別椎動脈管壁剝離。如果患者具備溶栓治療指征時，最好行CT血管造影（CTA）以明確基底動脈閉塞。對于動態觀察顱內血管并識別血管閉塞方面，與數字減影CT血管成像（DSA）相比，CTA與MRA具有更高的敏感性。懷疑后循環缺血性卒中時，尤其在卒中超早期，MRI彌散象（DWI）檢查為最佳選擇。最新國際指南推薦使用DWI檢測TIA，包括后循環TIA，這有助于鑒別缺血性卒中與TIA，明確損傷部位，DWI像還可獨立預測TIA發作后發生卒中的風險。

5 后循環缺血性卒中的治療進展

5.1 靜脈溶栓治療急性前循環缺血性卒中的溶栓治療技術相對成熟，2008年公布的歐洲急性卒中協作研究（ECASS）-3將重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療的時間窗從3 h延長到4.5 h，并且作為Ⅰ級證據B級推薦，使更多的患者受益。與前循環卒中靜脈溶栓相比，后循環溶栓的循證醫學依據相對缺乏，美國國立神經病學與卒中研究院（NINDS）研究中后循環溶栓僅占5%，ECASS-3也缺乏后循環相應的資料。與前循環卒中靜脈溶栓相比，發生癥狀性顱內出血（ISH）的風險意見不一，有認為風險低于前循環。即便發生ISH，相比對照組遠期病死率差異無統計學意義。后循環缺血性卒中的專業評估、靜脈溶栓的實施，往往比前循環來得慢，可能這是由于后循環缺血性卒中常常被誤診或遲診導致的。一項納入237例卒中患者的觀察性研究顯示，這些患者從發病至溶栓開始的平均間隔時間是：后循環（156.2±23.2）min，前循環（141.1±30.7）min，差異有統計學意義（=0.01）。

已有研究認為，后循環缺血性卒中時間窗延長至8～12 h仍然可以獲得臨床效益。有學者推測，后循環梗死半暗帶腦組織比前循環梗死半暗帶腦組織的抗缺血能力強，所以治療時間窗相對要寬。這可能是因為后循環中腦干的白質成分比例高，抗缺血能力比其他腦組織強，因此后循環梗死后組織壞死過程比前循環緩慢。

5.2 急性血管內治療急性血管內治療包括動脈內溶栓、血管內取栓、血管內支架術，但其應用的目標人群、治療時間窗、治療流程、遠期獲益仍有待于循證醫學證實。2014年急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識指出：急性血管內治療在相當一段時間內只能作為靜脈溶栓禁忌或無效的大動脈閉塞的一種補救性治療手段。動脈溶栓治療用于后循環腦梗死并獲益早有報道。2010中國急性缺血性腦卒中診治指南推薦：發病24 h內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據）。Lindsberg等發現，420例基底動脈閉塞患者在動脈或靜脈溶栓后，其動脈溶栓（IAT）再通率為65%（225/344），靜脈溶栓（IVT）再通率為53%（40/76），差異有統計學意義（=0.05）；但生存率IVT 50%（38/76），IAT45%（154/344），差異無統計學意義（=0.48），遠期結果良好率IAT24%，IVT22%，差異亦無統計學意義(=0.82)，無證據表明動脈內治療具有更好的療效。基底動脈國際研究協會的研究納入了347例神經功能嚴重損害（昏迷、閉鎖綜合征或四肢癱瘓）的患者，觀察了接受靜脈內或動脈內治療后的預后情況（1.06，95%0.91～1.22）。在一項納入592例基底動脈閉塞患者的國際病例研究中，動脈內治療與靜脈內治療的療效差異無統計學意義。2013年美國卒中和心臟病協會（AHA/ASA）把動脈溶栓僅推薦用于6 h內MCA閉塞不適合靜脈溶栓者，而沒有推薦用于后循環梗死包括基底動脈閉塞。

近年來由于一些新的血管內治療器械（支架取栓裝置和血栓抽吸裝置）的相繼應用，顯著提高了閉塞血管的開通率，已有4種裝置被FDA批準用于臨床，并證實新型的支架型優于傳統的螺旋型裝置。在國外有推崇“drip，shipandretrieve”的聯合治療方案，依據該方案，在社區醫院行溶栓治療后將患者轉入卒中治療中心，按照需要對患者施行血管內機械再通術治療，ISH發生率在既往治療組（基礎動脈內溶栓）和接受新方案治療組中分別為12%和8%。兩組患者的血管再通率相似：既往治療組為92%，而新方案治療組為85%；38%的患者僅行靜脈內溶栓治療后就達到了血管再通；然而新方案治療組患者的功能轉歸較好，MRS評分達到≤2分(分別為38%和12%，=0.03）和≤3分（分別為50%和23%，=0.04）的患者比例也較高。2014年急性缺血性腦卒中血管內治療專家共識推薦：對謹慎選擇的發病8h內的嚴重卒中患者（后循環可酌情延長至24 h)僅推薦在有條件單位能夠在快速影像學指導下，由有經驗的神經介入醫師施行血管內機械開通治療，但改善患者預后的效果尚不肯定，需要根據患者個體特點決定。急癥血管成形術或顱外椎動脈支架成形術的應用仍有爭議，2013年AHA/ASA推薦可用于特定情況：如顱外段頸動脈或椎動脈粥樣硬化或夾層引起的急性缺血性卒中，但需要臨床隨機對照研究進一步驗證6 展望

在中國，腦卒中病死率已超過冠心病，卒中的急性期治療，二級預防和風險預測仍將是最為關注的問題。對于后循環缺血尤其是急性基底動脈閉塞的治療時間窗問題和不同的治療策略應進一步采用隨機試驗反復研究以提供循證醫學證據來指導臨床。目前有對基底動脈閉塞患者實施靜脈內溶栓后行動脈內溶栓的療效和安全性的研究，有對高危顱內外椎動脈狹窄患者中比較積極藥物治療與積極藥物治療+椎動脈支架成形術治療的多中心、隨機對照實驗。另外對伴椎-基底動脈狹窄的后循環大動脈疾病的管理治療，尤其是同時伴TIA和輕微卒中的患者，成為當前的研究熱點。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.002

R743.3

C

1671-0800(2014)12-1467-04

315010 寧波，寧波市第二醫院

陳慧敏，主任醫師，浙江省康復學會副會長、浙江省醫學會神經病學分會副主任委員、寧波市醫學會副會長和神經病學分會主任委員。Email：chenzhang1022@163.com